意识障碍(2)

极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。

（4）去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

（5）谵妄 系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。

2．Glasgow昏迷量表评估法：本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。其检查内容及评估法如表1：

总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为较度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

评估意识障碍程度的方法除Glasgow法外，还有许多方法，如日本太田倡用的3－3－9度（三类三级九度）法等。

（三）确定意识障碍的病因

意识障碍的病因繁多，诊断有时比较困难，但只要注意详询病史及仔细检查多可获得正确诊断。通常具有神经系统定位体征或（和）脑膜刺激征者多为颅内疾病引起,反之，多为颅外全身性疾病引起。

表1 Glasgow昏迷量表

（四）意识障碍的诊断程序

主要按照实践论的实践、认识、再实践、再认识的方法进行。

1．迅速准确询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。

2．全面而有重点有查体：因病因繁多故需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进行。

（1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。

（2）重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。应根据提供的线索确定查体的重点。注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气的气味等。

3．必要的实验室检查：如血象、静脉血、尿液、肛指、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。

4．正确的分析与判断：主要以上述病史、查体及实验室检查结果为依据，确定：①是不是意识障碍（功能、器质）；②意识障碍的程度；③意识障碍的病因。

5．回到救治的实践中去检验诊断的正确性。

五、意识障碍的治疗原则：

（一）迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。

（二）病因一时未明者应行病机或对症治疗。

1．保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。

2．维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。

3．有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。

4．抗菌药物防治感染。

5．控制过高血压和过高体温。

6．控制抽搐。

7．纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。

8．给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯醒、醒脑静（即安宫牛黄注射液）等。