慢性心包炎(2)

2.心脏受压的表现　颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿等。这些与心脏舒张受阻，使心排血量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高有关。缩窄性心包炎的腹水较皮下水肿出现得早，且多属大量，与一般心力衰竭不同，其原因尚未明确，可能与以下因素有关；①静脉压缓慢而进行性地持续升高，使皮下小动脉痉挛而内脏小动脉不痉挛；②心包粘连部位以心包下房肝静脉进入下腔静脉附近处最为显著，因此肝静脉淤血严重，腹部淋巴回流明显受阻，使水肿液易于在腹腔内潴留；③肾血流量降低少，水和钠潴留轻，故皮下水肿出现较迟和较轻，且主要分布于下肢及腰骶部。此外，在病程中迟早可发生胸水。有时出现奇脉。心排血量减少使动脉收缩压降低，静脉淤血，反射性引起周围小动脉痉挛使舒张压升高，因此脉压变小。

【辅助检查】

实验室检查　无特征性改变，可有轻度贫血。病程较久者因肝淤血常有肝功能损害，血浆蛋白尤其是白蛋白生成减少。部分患者因肾淤血可有持续性蛋白尿，使低白蛋白血症更为明显。腹水和胸水通常为漏出液。静脉压显著增高。且在吸气时进一步上升（Kussmaul征）。循环时间延长。

心电图检查　QRS波低电压、T波平坦或倒置。两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强力佐证，仅有T波变化而无低电压对临床诊断有帮助，仅有低电压而无T波改变则无意义。心电图的改变常可提示心肌受累的范围和程度。50%左右的P波增宽有切迹，可有右心室肥大或右束支传导阻滞，心房颤动不少见，尤其在病久和年龄较大的患者中。

X线检查　心包钙化是曾患过急性心包炎的最可靠的X线征象，在大多数缩窄性心包炎的患者中均可见到。常呈不完整的环状。半数以上患者心影轻度扩大，其余心影大小正常。心影增大与心包膜增厚，心包腔内残余积液、膈肌升高和心脏邻近胸膜增厚有关。可表现为普遍性增大呈三角形或球形，心缘变直或形成异常心弓，如主动脉结缩短或隐蔽不见，左、右心房，右心室或肺动脉圆锥增大，上腔静脉扩张。肺间影增大，肺血管充血，胸膜常增厚或有积液。X线透视或记波摄影可见心脏搏动减弱或消失。心血管造影能显示各心腔的大小和在心动周期中形态的变化，从而估计心包的厚度和缩窄的程度。

计算机化X线断层显像对心包增厚具有相当高的特异性和分辨率，若心包壁层只增厚0.5～2cm，图像曲线呈现致密组织现象，可提示增厚（图1）。磁共振显像可分辨心包增厚以及有无缩窄存在。

图1　增强CT示：左室外后方心包增厚（箭头处）达6.7mm

心导管检查　缩窄性心包炎右心导管检查的主要特点为“肺微血管”压、肺动脉舒张压、右心室舒张末期压、右心房平均压和腔静脉压均显著增高和趋向于相等，心排血量减低。右心房压力曲线呈M型，a波与v波几乎是同等高度。右心室压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波。此外，吸气后屏气时右心房压力曲线升高。

【鉴别诊断】

缩窄性心包炎和限制型原发性心肌病的临床表现极为相似，鉴别往往甚为困难，表1可作为诊断的参与。

表1　缩窄性心包炎和限制型心肌病的鉴别

鉴别项目 缩窄性心包炎 限制型心肌病 疲劳和呼吸困难 逐渐发生，后来明显 一开始就明显 吸气时颈静脉扩张 有 无 心尖搏动 常不明显 常扪及 奇脉 常有 无 二尖瓣与三尖瓣关闭不全杂音 无 常有 舒张期的心音 在第二心音之后较早出现，较响，为舒张早期额外音（心包叩击音） 在第二心音之后较迟出现，较轻，为第三心音，常可听到第四六音 X线 心脏轻度增大，常见心包钙化 心脏常明显增大，无心包钙化，可有心内膜钙化 心电图 QRS波群低电压和广泛性T波改变，可有心房颤动或提示左房肥大的P波改变 可有波群低电压和广泛性T波改变，有时出现异常Q波，常有房室和心室内传导阻滞（特别是左束支传导阻滞）和心室肥大劳损，也可有心房颤动 收缩时间间期测定 正常 异常(PEP延长，LVET缩短，PEP/LVET比值增大) 超声心动图 心房显著扩大 不常见 常见 舒张早期二尖瓣血流速率 有明显的呼吸变化 随呼吸变化极小 彼此相反的心室充盈 有 无 血流动力学检查 左、右室舒张末期压 相等（相差≤O.67kPa(5mmHg)) ＞O.67kPa(5mmHg) 右室收缩压 ≤O.67kPa(50mmHg) ＞50mmHg 右室舒张末期压 ＞1/3右室收缩压 ＜1/3右室收缩压 计算机化断层显像 心包增厚 心包正常 心内膜心肌活组织检查 正常 异常 毛地黄治疗反应 静脉压不变 静脉压下降

由于缩窄性心包炎外科治疗常可得到良好的效果，而心肌病则预后不佳。因此，个别鉴别实在困难的病例应进行血流动力学和影像学（CT或MRI）检查，必要时作心内膜活检。如影像学显示心包增厚，除非三项血流动力学检查全部符合限制性心肌病，应考虑开胸探查；如心内膜活检显示心内膜心肌病变，则不必开胸探查；如心内膜活检显示心内膜心肌病变，则不必开胸探查。此外尚需与肝硬、结核性腹膜炎及其他心脏病变引起的心血衰竭相鉴别。

【预后】

如能及早进行心包的彻底剥离手术，大部分患者可获满意的效果。少数患者因病程较久，有明显心肌萎缩和心源性肝硬化等严重病变，则预后较差。