细菌性肺炎(2)

其他治疗应根据病情选用，如吸氧、止咳化痰、输液与抗休克等。

一、一般性治疗：

卧床休息，进易消化富蛋白质、电解质，维生素食物，注意水份的补充。高热者给予物理降温，必要时给解热药物。剧烈胸痛可予芬必得0.3g口服2次/日，或可待因片15mg口服。咳嗽剧烈给咳必清25mg或退嗽100mg口服3次/日，必要时用可待因。

二、促进排痰：

鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给于祛痰解痉药，必要时生理盐水10ml加α--糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg及少量抗生素，雾化吸入2次／d。

三、抗生素的应用：

病源菌未明确者，可按下列经验用药。

（一） 革兰阳性球菌，用青霉素，头孢唑啉，红霉素，复方新诺明。革兰阴性菌或混合感染可用头孢唑啉，阿莫西林，头孢呋辛等。病情较重选用三代头孢菌素，b内酰胺类+氨基糖甙类，复方新诺明。

（二） 院内感染：轻、中度可用哌拉西林，头胞唑林加庆大霉素，头胞呋辛，头胞羟唑或头胞噻肟、头胞唑肟、环丙沙星、氧氟沙星等，也可用优立新等（β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素）。有误吸史或胸腹大手术者，应加用甲消唑或克林霉素。金葡菌感染可用苯唑西林、耐夫西林或万古霉素．长期用激素、抗菌素者应用三代头孢菌素、泰能、环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素．合并霉菌感染加用氟康唑。病原菌确定后，应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物。

四、免疫治疗：

免疫球蛋白，转移因子、胸腺肽等免疫调节剂可辅助治疗有一定帮助，绿脓杆菌抗血清，内毒素抗体尚处试验阶段。

五、并发症治疗：

合并呼吸衰竭给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱、肝、肾功能损害给予相应治疗。脓胸应于引流或外科处理。

【病原学】

按解剖学分类，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按病因分类，主要有感染性和理化性如放射线、毒气、药物以及变态反应性如过敏性肺炎等，临床所见绝大多数为细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体、真菌和寄生虫等引起的感染性肺炎，其中以细菌最为常见。

肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式（社区获得性肺炎或医院内肺炎）而有较大差异（见表1）。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等，而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为厌氧菌感染。

表1　细菌性肺炎常见病原体与抗菌药物选择

人群 临床情况 常见病原体^* 首选药物^** 次选药物^** 新生儿 ≤5天
＞5天 大肠，A或B群链球菌
A或B群链，金葡，大肠，绿脓 氨青，复合青
耐酶青+2/3头孢 3次孢
万古霉素(对MRSA) 婴幼儿
(≤5岁) 轻至中度
重度 常为病毒
肺双，流杆，金葡 不必用抗生素
头孢曲松，头孢噻肟，头孢呋辛 耐酶青+Amg 5～40岁 社区感染，无基础肺病 病毒，支原体，衣原体，肺双，Lp 青霉素，红霉素类 强力霉素 ＞40岁 无基础肺部疾病
酗酒，糖尿病，心衰竭
中风，醉酒，吸毒，昏迷 肺双，A群链球菌，流杆
肺双，流杆，肠科，衣原体，金葡
肺双，厌氧菌，肠科 新药，青G或氨苄西林(涂片无GNB)
红霉素+(2/3头孢，复合青，IMP)
克林霉素，头孢西丁，复合青 2/3头孢，复合青，SMZCo
红霉素类+SMZCo
克林+Amg，IMP 所有年龄 NP，AA#，广谱抗生素
粒减，化疗，器官移植
流感后
AIDS 肠科，假单，不动，金葡，Lp
肠科，假单，不动，金葡，Lp，真菌
肺双，金葡，流杆（少见）
CP，肺双，结核，流杆，Hc IMP,(AP青或AP头孢)+Amg
万古+(AP青或AP头孢)+Amg,IMP
(发现真菌，加二性霉素B)头孢呋辛,耐酶青霉素
SMZCo+氨苄西林或2/3头孢 氟喹酮+氨青，氨曲南替Amg
（AP青或AP头孢）+Amg,AP青+AP头孢，氨曲南替Amg
万古霉素(对MRSA)
喷他醚+克林霉素+2/3头孢

[注]^*肠科：肠杆菌科细菌（包括大肠杆菌，肺炎杆菌，阴沟杆菌等）；假单：假单胞菌（包括绿脓杆菌等）；肺双：肺炎链球菌；流杆：流感嗜血杆菌；大肠：大肠杆菌；不动：不动杆菌；Lp：军团菌；CP：卡氏肺孢子虫；Hc：组织胞浆菌
**IMP：亚胺培南；AP青，AP头孢：具抗绿脓作用的青霉素和头孢毒素；1/2/3头孢：第一、二、三代头孢菌素；Amg：氨基糖甙类耐酶青：耐青霉素酶的青霉素；复合青：广谱青霉素与酶抑制剂的复合制剂；新红：新型红霉素类如克拉霉素、罗红霉素等。 #NP：医院内肺炎；AA：人工气道