阻塞性肺气肿(3)

2.肺气肿型亦称无绀喘息型（PP型）　肺气肿较严重，但支气管病变不严重。多见于老年，体质消瘦，呼吸困难明显，无紫绀。患者常取特殊的姿态，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。X线胸片两肺透明度增加。通气功能虽亦有损害，但不如支气管炎型那样严重，气体分布均匀，残气占肺总量比值增大，肺泡通气量正常甚至有通气过度，因此动脉血氧分压降低不明显，二氧化碳分压正常或降低。

【并发症】

（一）自发性气胸　自发性气胸并发于阻塞性肺气肿者并不少见，多因胸膜下肺大皰破裂，空气泄入胸膜腔所致。若患者基础肺功能较差，气胸为张力性，即使气体量不多，临床表现也较重，必须积极抢救不可掉以轻心。肺气肿患者肺野透亮度较高，且常有肺大皰存在，体征不够典型，给局限性气胸的诊断带来一定困难。

（二）呼吸衰竭　阻塞性肺气肿往往呼吸功能严重受损，在某些诱因如呼吸道感染、分泌物干结潴留、不适当氧疗、应用静脉剂过量、外科手术等的影响下，通气和换气功能障碍进一步加重，可诱发呼吸衰竭。

（三）慢性肺源性心脏病和右心衰竭　低氧血症和二氧化碳潴留以及肺泡毛细血管床破坏等，均可引起肺动脉高压。在心功能代偿期，并无右心衰竭表现。当呼吸系病变进一步加重，动脉血气恶化时，肺动脉压显著增高，心脏负荷加重，加上心肌缺氧和代谢障碍等因素，可诱发右心衰竭。

（四）胃溃疡　尸检证实阻塞性肺气肿患者约有18%～30%并发胃溃疡。其发病机理尚未完全明确。

（五）睡眠呼吸障碍　正常人睡眠中通气可以稍有降低，而阻塞性肺气肿患者睡眠时通气降低较为明显。尤其是患者清醒状态下动脉血氧分压已经低达8.00kPa(60mmHg)左右时，睡眠中进一步降低，就更为危险。患者睡眠质量降低，可出现心律紊乱和肺动脉高压等。

【鉴别诊断】

应注意与肺结核、肺部肿瘤和职业性肺病的鉴别诊断。此外慢性支气管炎、支气管哮喘和阻塞性肺气肿均属慢性阻塞性肺病，且慢性支气管炎和支气管哮喘均可并发阻塞性肺气肿。但三者既有联系，又有区别，不可等同。慢性支气管炎在并发肺气肿前病变主要限于支气管，可有阻塞性通气障碍，但程度较轻，弥散功能一般正常。支气管哮喘发作期表现为阻塞性通气障碍和肺过度充气，气体分布可严重不匀。但上述变化可逆性较大，对吸入支气管扩张剂反应较好。弥散功能障碍也不明显。而且支气管哮喘气道反应性明显增高，肺功能昼夜波动也大，为其特点。

兹将慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿的鉴别要点列于表2。

表2　阻塞性肺病的鉴别要点

  慢性支气管炎 支气管哮喘 阻塞性肺气肿 家族史 无 常有 无 发病年龄 中年或老年 儿童或青年 中年或老年 吸烟史 多有 少有 多有 痰的性质 粘液或脓性，含中性粒细胞 粘液泡沫性，含嗜酸粒细胞 粘液性 周围血液嗜酸粒细胞 不增多 常＞300/mm³ 不增多 X线征象 正常或两下肺纹理增多 发作时肺充气过度，透明度增加，缓解期正常 过度膨胀，透明度增加，两膈下降，常伴发大皰 肺功能测验 闭合容积 稍增加 稍增加 显著增加或失检 最大呼气流量-容积曲线 稍减低 正常或稍减低 显著减低有时呼气曲线出现切迹 最大通气量 正常或稍减低 发作时减低 减低 肺活量 正常 正常或稍减低 稍减低或严重减低 残气 正常 发作时增多 增多 残气/肺总量×100 正常 发作时增高 增高 肺总量 正常 发作时增加 增加 气体混合指数 稍增加 发作时增高 增高 一氧化碳弥散量 正常 正常或稍减低 显著减低 异丙肾上腺素试验 稍改善 显著改善(最大通气量增加20%以上) 无改善