暴发性肝功能衰竭

【诊断】【治疗措施】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

暴发性肝衰竭是由多种病因引起大量生产肝细胞坏死及严重肝功能损害，既往无肝病史并在病后8周内出现肝性脑病的综合征。起病急、进展快、病死率高。早期诊断、早期治疗可降低病死率。

【诊断】

强调密切观察病情早期诊断

①起病8周内出现肝性脑病，神经精神症状；②无慢性肝病体征；③同时有严重肝功能损害临床表现；④常规生化及血液学检查有肝细胞功能减退，早期ALT升高，凝血酶原时间延长；⑤有肝炎接触史或药物、毒物致肝损害史；⑥肝病理检查有大块肝细胞坏死。 

【治疗措施】

基本原则：①加强监护，发现问题及时处理；②早期诊断，早期治疗；③预防并发症。

一.病因治疗

对肝炎病毒所致FHF，有HBV、HCV、HDV重叠感染者，或在发病早期、病程进展较缓慢者可用抗病毒药物，如干扰素等。药物引起者应停用药物。

二.免疫调节

不提倡用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂。可适当用免疫增强剂，如胸腺肽，用法：每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，缓慢静脉滴注，每日1次，30日为1疗程，用药前做皮肤试验。也可用新鲜血浆。

三.胰高糖素-胰岛素疗法（GI疗法）

抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生。用法为胰高糖素1mg，胰岛素10U加入10%葡萄糖液500ml内，缓慢静脉滴注，每日1～2次，与支链氨基酸为主的制剂联用，疗效较好。一般2～4周为1疗程。

四.肝性脑病治疗

1.14-氨基酸800、6-氨基酸520 前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸。用法为6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，与等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注，至神志转清醒减半量，直至完全清醒，疗程5～7日。后用14-氨基酸800巩固疗效。注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促发肝性脑病。

2.左旋多巴及卡多巴 用法为左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml，缓慢静脉滴注，每日1～2次。两药并用，可减少左旋多巴的副反应。注意不可与VitB₆共用，因VitB₆有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。

3.控制氨的产生 应从以下3方面着手：

（1）清洁洗肠 用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠，或生理盐水洗肠，每日2次。洗肠后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。

（2）口服灭滴灵或氨苄青霉素。

（3）乳果糖疗法 可酸化肠道环境、降低血氨，清除内毒素血症。用法为50%乳果糖30～50ml，每日3次，口服（昏迷者可鼻饲），以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。

五.并发症治疗

1.脑水肿

预防重于治疗。当膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。

（1）脱水剂 20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，于20～30min内滴完，这点很重要。以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿。如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳。山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应。重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。

（2）地塞米松 用法为10mg加入10%葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用,连用2～3日.

2.出血防治

以下4种方法:

(1)补充凝血因子 大多凝血因子半衰期较短,故选用新鲜冷冻血浆为好.应用凝血酶原复合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10U/kg。

（2）H^-₂受体阻断剂 预防胃出血。此类药物主在肝、肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁（Ranitidine），用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好。

（3）降低门脉压力 选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与H^-₂受体阻断剂合用，可减少剂量。

（4）凝血酶 对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔。用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。

3.感染的防治

（1）加强口腔、皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，使室内空气净化，防止呼吸道感染。

（2）内毒素血症 可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用，对肠道菌有效。或用乳酸杆菌冲剂每次10g（每g含酸杆菌10⁶个），每日2～3次服用，可抑制肠道细菌。

（3）细菌感染 选用对肝、肾无毒性抗生素。①氨苄青霉素：每日6～8g，分次静脉滴注。适用于大肠杆菌感染。②氨氯青霉素；系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次静脉注射，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有效。③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次，肌肉注射，紧急时可用同样剂量静脉滴注，每日2次，肾毒性较庆大霉素低。④头孢菌素：适用于严重感染者，尤其革兰阴性杆菌感染。常用的有头孢唑啉（先锋V），头孢呋新（西力欣）或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟（复达欣）、头孢三嗪（菌必治）、头孢哌酮（先锋必）。⑤甲硝唑（灭滴灵）：用于厌氧菌感染，用法为每次400mg，每日3次服用。严重感染者，chengren用每100ml等渗液加甲硝唑500mg，在20min～30min内静脉滴注，每日2次。注意孕妇、哺乳期、中枢神经系统疾病、心脏病、血液病患者禁用。⑥抗霉菌药；有口腔真菌感染者可用制霉菌素、二性霉素B咪康唑（Miconazole）。深部真菌感染可选用氟康唑，应注意肝、肾功能不全者慎用。酮康唑的，应警惕肝损害。尚可用大蒜素注射液，chengren每日60～120mg，加5%葡萄糖液500～1000ml静脉滴注，疗程2周。