胃泌素瘤(2)

₂受体阻滞剂的用量，可合用抗胆碱能药物起协同作用。奥美拉唑　（Omeprazole）和兰索拉唑（Lansoprazole）是壁细胞酸泵酶抑制剂，可强烈抑制各种刺激引起的胃酸分泌，是本病治疗最有效药物，前者剂量为60mg，B.i.d；后者为60mg，Qid。长期治疗能很好耐受。制酸药物的用量应按人而异，一般主张BAO＜10mEq/h，胃大部切除术后则BAO＜5mEq/h，才是药物治疗剂量足够的标准。对肿瘤不能切除者，制酸药物的治疗将是长时期的，不中断的，否则易发生消化性溃疡的并发症。

2.化疗药物　适用于肿瘤不能切除及已有转移者。链佐霉素（streptozotocin）对肿瘤有治疗作用。必要时联合应用5-氟尿嘧啶（5-Fu）疗效更好。目前多主张从腹腔动脉插管行链佐霉素介入治疗，可起到减少不良反应和增加疗效的作用。

【病理改变】

胃泌素瘤80％～90％发生在胰腺各部，以胰头和胰尾部位较多见。约10％～20％发生在十二指肠壁，以十二指肠第二部分最多见，且多数为单个肿瘤。也可发生在远端小肠、胃、肝、脾、淋巴结、网膜、肠系膜等部位，卵巢和甲状旁腺较罕见，肿瘤的直径可在0.2～20cm，但大多＜1cm。约10％的患者具有典型的临床表现，但未发现肿瘤，而只见胰岛非β细胞弥漫性增生和巢样或灶性的微小腺瘤（microadenoma）。约有60％胃泌素瘤属恶性，可转移至局部淋巴结、肝、脾、腹膜、纵隔、骨及皮肤等处。从显微镜所见，不能区别，肿瘤的良性和恶性。确定恶性的唯一方法是发现转移。

由于胃粘膜受到血清胃泌素持续而强力的刺激，　因此皱襞可肥大，壁细胞总数可比正常人增加3～6倍，比十二指肠溃疡病患者多3倍。可使十二指肠至近端空肠粘膜皱襞肿胀增粗，在显微镜下可见肠粘膜绒毛扁平、短小、脱落，粘膜充血、水肿、浅表糜烂，伴有嗜酸性粒细胞和多形核细胞的浸润。

部分患者可同时或先后发生甲状旁腺或垂体的肿瘤，而产生与甲状旁腺和垂体的功能亢进有关的综合病征MEN-Ⅰ。

【临床表现】

消化性溃疡中，由本病引起者少于1％。可发生于任何年龄（7～90岁），但以35～65岁多见。男性稍多于女性。

胃泌素瘤虽多数为恶性，但因瘤体小，发展缓慢，所以肿瘤本身很少引起明显的症状，到疾病的晚期，方出现恶性肿瘤浸润的症状。其临床表现主要与大量胃酸分泌有关。

（一）腹痛　是由于消化性溃疡所致。90％～95％患者在病程中可发生消化性溃疡，可有消化性溃疡的家族史。这是由于胃泌素强烈而持续刺激胃粘膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。75％溃疡发生于十二指肠球部和胃窦小弯侧；25％发生于非典型部位，如食管下端、球后十二指肠及空肠等处。溃疡常呈单个，也可多个，直径一般＜1cm，少数可＞2cm。40％～50％患者可产生消化性溃疡的并发症，如出血、穿孔、幽门梗阻和胃-空肠-结肠瘘等。患者在胃大部切除术后，溃疡极易迅速复发，常发生于吻合口或吻合口远端的复发性溃疡。与普通消化性溃疡比较，本病溃疡的特征是：顽固、多发、非典型部位，并发症的发生率高，胃大部切除术后溃疡迅速复发。

（二）腹泻1/4～1/3的患者伴有腹泻。部分病例腹泻可发生于溃疡产生时，可为本病的初发症状或唯一症状。5％～10％患者仅有腹泻而无溃疡存在。腹泻常呈大量，水样和脂肪泻。每日可10～30次，其量可达2500～10000ml。严重者可产生水及电解质紊乱，而出现脱水，低钾血症和代谢性酸中毒等症状。产生腹泻的原因是：①由于胃液大量进入肠腔，容量增加刺激了肠蠕动。此外，胃泌素又减少肠粘膜对水和电解质的吸收，导致渗透性腹泻。大多数患者可由鼻胃管抽取胃液后，腹泻症状得到缓解。②大量胃酸进入肠腔，使小肠粘膜上皮细胞受损，使脂肪及其它营养物质经过肠粘膜转移的过程减少，导致吸收障碍。③大量胃酸进入肠腔，使胰脂酶在酸性环境中灭活，使甘油三酯分解减少，造成脂肪吸收障碍。④大量胃酸进入肠腔，使十二指肠和上端空肠的结合胆酸减少，使微胶粒形成减少，导致脂肪吸收障碍。

（三）MEN-Ⅰ约10％～40％患者中可并发其他内分泌肿瘤。累及内分泌腺的分布依次为甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等部位。出现相应的与内分泌腺功能亢进有关的临床表现，依次为甲状旁腺功能亢进、消化性溃疡、低血糖、嫌色细胞瘤、肢端肥大症、腹泻、脂肪泻、柯兴综合征和甲状腺功能亢进。

【预后】

一旦胃泌素瘤切除，则疾病得到治愈。恶性的胃泌素瘤其恶性程度较低，生长比较缓慢、尽管肿瘤较大或已伴别处转移，患者仍能正常生活许多年。据报道，5～10年生存率为30％～40％。死亡的主要原因是恶性肿瘤的转移，其次是消化性溃疡的并发症和严重腹泻所引起水和电解质紊乱。

全胃切除术后，为避免发生营养不良，如骨质疏松和骨软化症，应口服补充钙剂和维生素D。全胃切除术后由于内因子缺乏，使维生素B₁₂吸收障碍，一般于术后2～4年，肝脏贮藏的维生素B₁₂才消耗尽。为防止产生巨幼细胞性贫血，则需每月肌肉注射维生素B₁₂100μg。