大肠息肉(2)

各类息肉的发现率文献报告差别亦大，国内报告以腺瘤性息肉最为常见，国外Goldman认为，增生性息肉是大肠最常见息肉，其发病率高达25%～80%，Arthur认为在成年人，增生性息肉的发病率起码比腺瘤高10倍，而Franzin却在肠镜检查中发现腺瘤的发生率是增生性息肉的3倍，Hermanek通过对6378例息肉的分析，亦支持Franzin的结果。

2.大肠息肉解剖学分布

为确定息肉的解剖分布特征，有待对结肠进行明确分段。1979年Rickert提出按百分比例将大肠区分为6段。其中结肠起始段5%的区域为盲肠，然后依次为升结肠（6%～20%），横结肠（21%～50%）、降结肠（51%～65%）、乙状结肠（66%～90%）及直肠（末端91%～100%区域），这种分段已广泛用于尸检材料结肠肿瘤分布的描记和比较。在内镜活检中，虽可应用脾曲和肝曲这两个解剖生理部位进行分段，但应用最普遍的是以脾曲为界区分为左半（远端）结肠和右半（近端）结肠的方法。应用这一方法，尸检材料和内镜材料所得结果真如此略有不同，前者发现息肉均匀分布全结肠，而结肠镜则显示息肉分布以左侧结肠为主。据推测，息肉的发生可能一开始主要见于远端结肠，这一点可从尸检材料中左侧息肉往往较右侧为多而得以验证。随着年龄增大，息肉逐渐由左侧向右侧，由于尸检患者年龄结构偏大，故呈现全结肠息肉发生率均匀趋势。近年来，随着纤维及电子全结肠镜的广泛应用，左侧结肠息肉的检出率亦越来越高。

【临床表现】

多数息肉起病隐匿，临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有粘液或粘液血便，偶有腹痛，极少数大便时有肿物自肛门脱出。一些患者可有长期便血或贫血。有家族史的患者往往对息肉的诊断有提示作用。

一些典型的肠道外症状常提示有息肉病的可能，一些患者常因肠道外症状就诊，切不可忽视。例如出现多发性骨瘤和软组织肿瘤应考虑Gardner综合征的可能，出现皮肤粘膜色素斑应考虑P-J综合征等。一些作者指出，对可疑有息肉病的患者，即使家族无息肉病史，都应常规作结肠镜检查以排除综合征的可能。

由于大肠息肉临床上常无症状，即使出现某些消化道症状如腹胀、腹泻、便秘等也较轻微和不典型而往往被人忽视。一般多以便血、大便带血、粘液血便来就诊，又常误诊为痔疮等肛门疾患或“痢疾”而延误其必要的检查，因此，大肠息肉的诊断首先要提高医师对本病的认识，凡原因未明的便血或消化道症状者，尤其是40岁以上的中老年男性应注意作进一步检查确诊。这样，大肠息肉的发现率和确诊率可望大大提高。

【辅助检查】

1.X线钡餐灌肠虽能通过钡剂的充盈缺损敏感地发现大肠息肉，但对病变常常不能正确分类和定性。内镜检查不仅可直视下观察大肠粘膜的微细病变，而且可通过组织活检和细胞学刷片检查而确定病变的性质，因此是发现和确诊大肠息肉的最重要手段。

2.内镜检查发现的息肉均须作活组织检查，以了解息肉的性质、类型以及有无癌变等。小的或有蒂息肉可用活检钳或圈套器电切摘除后送验，大的或广基的息肉则往往只能行钳取活检。

3.由于同一腺瘤中，不同部位的绒毛成分量及不典型增生程度往往不一，所以钳取活检处病变并不能完全代表全貌。活检处无癌变亦不能肯定腺瘤他处无癌变。因此腺瘤的不典型增生程度及无癌变往往需切除整个肿瘤，仔细地切片检查后方能肯定。钳取活检病理结果可供参考，但并非最后结论。临床上这种术前钳取活检的结果与术后病理诊断不一的情况在绒毛状腺瘤中相当常见。如Tayloy收集文献中报告了1140例绒毛状腺瘤中，术前钳取活检为良性，而术后证实癌变的可达23%～80%，临床医师对腺瘤钳取活检在诊断中的这种局限性必须有所了解。

目前治疗内镜已取得了较大进展，即使一些较大的息肉亦能在内镜下予以切除，因此给息肉病理活检提供了方便。对于摘除的息肉常要求包括蒂部的取材，以全面观察息肉的组织学形态。对于大肠腺瘤，目前主张进行全瘤病理检查，以明确不典型增生程度、避免遗漏恶变。对于复合性息肉，由于它们不少是和腺瘤共存的，因此应进行多瘤病理检查，特别是对多部位和老年患者。即使不能做到每一个息肉都进行病理检查，也应对各个部位有代表性的息肉取材活检，以发现复合性息肉，特别是具有恶变潜能的腺瘤。