便秘(2)

减退和垂体前叶功能减退时肠的动力减弱；尿崩症伴失水、糖尿病并发神经病变，硬皮病等，均可出现便秘。

5.药物和化学品 吗啡和阿片制剂；抗胆碱能药、神经节阻断药及抗忧郁药；次碳酸铋、苯乙哌啶以及氢氧化铝等，均可引起便秘。

6.神经系统疾病 截瘫、多发性神经根炎等累及支配肠的神经、先天性巨结肠等可发生便秘。

（二）功能性便秘

1.单纯性便秘

(1)进食过少或食品过于精细，缺乏纤维，对结肠运动的刺激减少。

(2)排便习惯受到干扰，由于精神因素、生活规律改变、长途旅行等未能及时排便。

(3)滥用强泻药，使肠道的敏感性减弱，形成对泻药的信赖性。

2.肠道易激综合征 便秘是本征的主要表现之一，是由胃肠道平滑肌的运动障碍所致。

【病理改变】

排便是一个复杂的生理运动过程，有多个系统参加，受多种因素影响。消化道自身病变可以引起便秘，其他系统病变也可以通过影响消化道的结构与功能而引起便秘。

病理生理：一般认为，由于内容物在小肠通过的时间仅占全肠道通过时间的一小部分（约10%），故小肠通过时间在便秘的病理过程中不占重要位置。有人曾对慢性便秘患者的小肠通过时间作过研究，发现有轻度的延长。有便秘症状的甲状腺功能低下的患者，经治疗后，其小肠通过时间缩短。

小肠内容物到达结肠后，便成为结肠菌群的培养基，使菌群大量繁殖，其量可达结肠固形物的一半，并与其他成分一起，构成粪便，以每小时约5cm的速度，缓慢向远端移动。

结肠结构与功能直接影响结肠运动，因而与便秘的关系十分密切。影响结肠平滑肌结构的疾病可引起便秘，并可能与某些巨结肠的形成有关。这类疾病常导致平滑肌细胞数量的减少，而代之以纤维化，使结肠壁变薄，动力下降。影响结肠功能的因素尤多，包括结肠的蠕动方式、结肠内压力的改变、神经系统、激素、调节肽等。

近年来，肠壁神经丛的重要性受到人们的重视，被称为“肠脑”。除大家熟知的先天性巨结肠外，一些作者陆续报道了特发性巨结肠、巨直肠，甚至一些没有巨结肠外观的便秘患者，其结肠切除标本，显示有明显的肠肌间神经丛异常。

结肠粘膜的吸收功能和结肠容积的大小，也与便秘有密切关系。吸收功能直接影响肠内容物的性状，结肠肠腔容积也可影响粪便的运行方式。

平时，固态粪便储存于乙状结肠甚至降结肠中，当乙状结肠或更近端的结肠收缩时，可将粪便驱入直肠，引发排便反射。

直肠平时一般呈空虚状态，直肠瓣以及耻骨直肠肌收缩形成的肛管直肠角，可阻止粪便进入直肠肛管。少数人直肠中可存有少量粪便，但不引起便意。当上方结肠收缩将粪便以一定的量和一定的速度驱入直肠时，可引起两方面的变化：一方面，进入直肠的粪便对直肠产生机械性扩张，使直肠内压升高，通过直肠壁内反射，使内括约肌弛缓、张力下降，肛管压力降低，这种反射呈容量依赖性和速度依赖性，即指在一定范围内，进入直肠的粪便的量越大，速度越快，内括约肌弛缓的幅度就越大、越快。与此同时，盆底肌、外括约肌则反射性收缩，刺激于分布盆底的排便感受器，冲动至大脑皮层产生便意，并引起直肠平滑肌解除其张力收缩，使盆底诸肌、耻骨直肠肌、外括约肌松弛，盆底下降呈漏斗状，肛管直肠角变大，肛管压力下降；同时，直肠和远端结肠反射性收缩使肠管缩短，肠腔内压增高；因便意得以顺利排出。如环境不允许排便，则盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌主动收缩，不让粪便进入肛管，同时，直肠、结肠亦适应性松弛，直肠内压下降，便意逐步解除，如仍不理会便意，粪便将在直肠逆蠕动下返回上方结肠。上述排便反射过程的任何环节受到干扰，都将破坏这一反射，引起排便障碍。

便秘患者中，缺乏便意是最常见的主诉之一。其中，部分患者是因直肠壶腹容积过大，不能感觉正常容量的粪便的刺激；而更多的患者则是由于长期忽视便意，而导致直肠感染功能的逐步降低。

内括约肌弛缓功能障碍是引起出口阻塞的原因之一，其典型代表是先天性巨结肠，以远疫直肠张力性收缩和内括约肌不能反射性弛缓为特点。在由其他原因引起的内括约肌功能失常如肛裂患者中，内括约肌的静息压力升，但肛肠抑制反射存在。

若盆底横纹肌及外括约肌排便时不能松弛，将使肛管直肠角不能变大，盆底出口不能放开，是造成出口阻塞性便秘的常见原因之一，其病因至今尚未阐明。

另外，某些能明显影响腹压升高的疾患或状态，也能导致排便动力的减少，而影响正常排便。

【临床表现】

便秘本身不是一种独立的疾病，而是可由多种疾病在消化道表现出来的一组症状，故有便秘症状的患者，其临床表现可从下面三方面加以认识。

㈠导致便秘的原发病的相应表现：如大肠癌可有粘液血便、肿块；慢性肠套叠可有腹痛、包块；肛裂可有排便疼痛、鲜血便；脊髓肿瘤可有神经定位体征；甲状腺功能低下可有畏冷、粘液水肿等。

㈡排便障碍的表现：

1.自然便次少，少于每周3次，粪便量少，自然排便间隔时间延长，并可逐渐中重。

2.排出困难。可分为两种情形。一种为粪便干硬，如板粟状，难以排出；另一种情形是粪便并不干硬，亦难以排出。有的患者自觉肛门上方有梗阻感，排便用力越大，这种梗阻感越强烈，迫使患者过度用力，甚至大声呻吟，十分痛苦。部分女患者有粪块前冲感，自觉粪块不向肛门方向下降，则是向yindao方向前冲；有经验者用手指伸入yindao，向后壁加压，可使粪块较易排出。部分患者觉直肠内胀满，尾骶部疼痛，排便不全，用手指、纸卷、肥皂条插入肛门后可使排便较为容易。上述症状称为出口阻塞症群。这些患者中，多数（占90.0%）有正常直肠型便意，且便意频繁，每次排便时间延长，平均为23±16分钟，最常者每次排便达2小时。

㈢伴发症状。除前述原发病的特征性表现外，对于那些常规检查未发现明显异常的患者，常见的伴发症状腹胀、腹痛、口渴、恶心、会阴胀痛。多数患者均有心情烦躁，部分患者还有口苦、头痛、皮疹等。少数患者表现为神经质，个别有自杀倾向。

从中医学的角度来分，作者认为慢性便秘证主要有津液不足、气机郁滞、脾肾双虚三症。

㈠津液不足证：多由产后失血，发汗利小便或数下伤阴，恣饮酒浆，过食辛热，致肠道燥热，或感受风热燥火之邪，或伤寒热病伤津，或素体阳盛，饮水不足，血亏阴虚皆可导致肠道津液不足，失去对粪便后的濡润滑利，形成津液不足便秘证。该证特点是排出涩滞，粪块成块，色多褐黑，味臭量少，3～5日一行，伴有口臭唇疮，舌干口燥，头昏头痛，小便短赤，心烦易怒，五心烦热，心悸失眠，消瘦贫血，食少腹胀，舌红少津，脉象细数等。前人所谓阴虚、血虚、津竭、阳结便秘，最终皆导致津亏液损，因津液不足而粪结，故皆可归之于津液不足证。

㈡气机郁滞证：多由情志不舒，悲伤忧思，忽视定时排便，久卧少动或久卧病订，进食过少，致气机郁滞，不能宣达，传导失职，糟粕内停而成。痔瘘、肛裂患者，久忍大便不泄，致通降失常，亦是形成本证的常见原因。本证的特点是“气内滞而物不行”。粪便虽不结燥，但排出困难，虽感腹胀，肛门下坠，但蹲厕后无粪便，或排不干净，或排出后仍感坠胀。伴有胸胁痞满，纳食减少，头重昏闷，倦怠身困，腹胀肠鸣，屁多，喛气，苔多薄腻，脉象弦大等。肺失清萧，胃失和降，肝失条达，脾失运化，俱能导致气机郁滞。湿困中焦，风中大肠，亦可使所化失于宣达，传导迟缓，而为便秘。前人所谓气秘、风秘、湿秘，多属此证。

㈢脾肾双虚证：多由久服泻剂，苦寒作脾，房劳过度，精亏肾虚，致脾虚气弱传送推导无力，肾虚精耗不能蒸化津液，温润肠道，使粪便当出不能出而成。其特点是粪蓄肠间而无便意，虽有便意而努挣乏力，便出十分艰难，排时汗出短气，便后疲乏不堪。伴有头眩耳鸣，气喘心悸，腰酸背痛，腹胀喜暖，小便清长，纳呆食少，排便需长期依赖泻剂，不服泻剂就数日不行，舌淡苔厚腻，脉虚等症。

【辅助检查】

㈠体格检查：

1.必须按诊断学要求进行全面系统的体格检查。既不可认为便秘是小毛病而马虎对待，以致遗漏重要病变，也不要把便秘的诊断视为难题，动辄使用复杂检查手段，而忽视了一般常规检查，使本来可以较容易发现的病变不能及时发现。但是，对多数慢性便秘患者来说，由于病程很长，过去所作的检查也很多，腹部体征常不很明显。

2.肛门直肠检查：

⑴视诊：有无肛裂、瘘口、痔脱垂、肛周炎症、血迹等。嘱患者作排便动作，有会阴下降者可见盆底以肛门为中心明显向下突出；再嘱收缩肛门，盆底支配神经严重受损者，收缩能力减弱或消失。

⑵直肠指诊：切忌粗暴，应充分润滑指诊指及患者肛门，以使检查无痛，尽量减少对肛管直肠生理状态的干扰。正常肛管可容一指通过，张力中等，嘱患者作排便动作时外括约肌、盆底肌可明显放松。若肛管张力增高，提示肛管附近可能有刺激性病变。如肛管不能通过一指，则肛管有器质性狭窄，常见于低位肿瘤、肛管手术后或不当的硬化剂注射后疤痕形成。部分患者直肠壶腹中可扪及坚硬粪块。若直肠中潴留大量粪便而并无便意，提示直肠无力。直肠前突患者在排便动作时，可在括约肌上、耻骨联合下方扪及袋状薄弱区。直肠内套叠患者，直肠壁松弛，指诊时直肠内有粘膜堆积的感觉，偶然也可扪及套叠之肠壁。盆底失弛缓综合征患者，嘱排便时可明显感觉到盆底肌、耻骨直肠肌、外括约肌各部均不松弛；病情严重者，肛直环明显肥大增厚、僵硬、活动度减弱，肛管张力增高，并有明显疼痛。用指诊之食指压迫直肠壶得各方向以检查盆底感觉功能（即直肠感觉功能），可粗略估计感觉功能受损的程度。

⑶肛门镜检查：内痔、低位直肠肿块均可窥及。当直肠粘膜有充知水种、糜烂而难以用一般炎症解释时，应考虑直肠内套叠的可能性。若如有来源不明的血迹，尤为陈旧血迹，应警惕上方肿瘤的可能。

㈡辅助检查：

1.粪便检查：检查者应争取对患者一次排出的粪便作目测，粗略估计其重量，观察其物理性状。干硬、板粟状的粪块提示激惹综合征。还应进行大便常规及隐血检查。

2.血生化检查：主要针对可导致便秘的内分泌、代谢性因素进行检查。近年来，胃肠道激素与便秘的关系引起了人们的注意，国外学者已做了一些工作，但结论尚未明确，国内这方面的工作还做得较少。

3.钡灌肠：是诊断结肠器质性病变的主要方法之一。可发现冗长结肠、结肠增宽。如在侧位片上，骨盆入口处乙直肠宽度超过6.5cm，可认为异常。

4.内窥镜检查：主要目的是排除肿瘤性病变。长期灌肠，尤其是用肥皂水灌肠者，可见结肠粘膜水肿、血管纹理不清。长期服用蒽醌类泻剂者，可见粘膜黑变，其颜色从浅褐色至黑色不等。

5.结肠转动功能检查：系利用不透X线标志物，口服后定时拍摄腹部平片，追踪标志物的结肠运行中的情况，为判断结肠内容物运行速度及受阻部位后一种方法。

6.肛肠动力学检查：利用压力测定装置，检查内外括约肌、盆底、直肠功能状态及它们之间的协调情况，对判断便秘与上述结构的功能失常是否有关有重要意义。

7.盆底肌电图检查：应用电生理技术，检查盆底肌，耻骨直肠肌、外括约肌等横纹肌的功能状态，及其支配神经的功能状态。由于该项技术对检查者的要求较高，检查结果亦较难判断，所以目前仅用于观察模拟排便时盆底的横纹肌有无反常放电的情况。使用针电极者，因系创伤性检查，易诱发保护性放射而造成假阳性，尤在同时使用多根针电极时，经验不足者常判断失误，应引起注意。

8.排粪造影检查：将钡剂注入直肠、结肠（有进还可口服钡剂以观察小肠）后，患者坐在易透X线的便器上，在患者排便的过程中，多次摄片或录像，以观察肛管、直肠的影像学改变。检查者应亲自阅片，结合临床资料与其他检查结果综合判断，不能仅凭影像资料诊断。

9.组织学检查：疑为先天性巨结肠时，应进行活检。过去常在齿上方2～3cm取材，但有人认为取材以在齿线以上1～1.5cm为好，因过高部位的取材可能遗漏“超短段巨结肠”。