IgA肾炎(2)

综上所述，抗原的沉积，伴或不伴细胞介导的免疫应答，IgA复合物形成速度和具有IgAFc受体的系膜细胞或嗜中性粒细胞的清除效率参与了整个发病机制，而细胞因子和生长因子则主要参与了系膜增生和硬化的机制。

【病理改变】

本病的典型病理表现在光镜下常见系膜细胞增生、基质增多，常呈局灶节段性分布。轻微者则只有轻微系膜增生，亦可呈弥漫增生（常有局灶节段性加重）。约20％病例可出现新月体，通常不超过30％肾小球。若新月体超过50％肾小球，则为急进性IgA肾病。免疫荧光镜下，可见在肾小球系膜中呈弥漫分布的颗粒或团块状IgA沉积物（主要是IgA1）。约60％～90％的病例伴C3和IgG沉积，但强度较弱。IgM沉积则报导不一。IgA轻链以λ为主，有Ｊ链，无分泌块。通常无C1q和C3沉积。电镜下几乎都可见到细小均一的颗粒状电子致密物，分布于系膜区；若在上皮下或内皮下出现，则常病情严重。上皮细胞足突常正常。进行性病例可见球囊基底膜变形、裂解；肾小球基底膜“溶解”。世界卫生组织接受的分型标准附于文后。

【流行病学】

世界各地报导的发病率有很大差别，似以西太平洋地区为最高。日本报导占活检证实的肾小球疾病的50％，而欧洲约为10％～30％，美国则不到2％。我国各地报导也不尽相同，约在20％～30％左右。这种差别显然也受到各地肾活检指征和尿液普查的影响，例如英国一般报导在5％左右，然而苏格兰地区，一组无症状血尿活检中则达到37％。本病以男性为多见，男女比例约为2∶1。种族间存在着差别，例如美国新墨西哥地区印弟安人中占35％，黑人中却十分罕见。虽然发现黑人中IgA₂m（1）明显低于白人，但未能证明这与发病率低有肯定关系。自1978年以来，有一些报导提示本病有家族中高发倾向，提示至少在某些IgA肾病病人中存在着基因的易感性。HLA分析发现与Bw₃₅和DR4有关。最近的一组因IgA引起的终末期肾衰中的分析提示B₂₇和DR1频度增高而DR2频度下降。

【临床表现】

典型病例常在上呼吸道感染后数小时至2天内出现肉眼血尿，通常持续数小时至数天，个别可达1周。这类病人约占总数的40％～50％，儿童中略高。个别可有严重的腰痛和腹疼，可能与肠道IgA血管炎有关。本病另一常见表现为无症状血尿和／或蛋白尿，约占总数的30％～40％。其中20％～25％病例在病程中可发生1次或数次肉眼血尿。

肾病综合征可见于5％～20％的病人中，以儿童和青年病例为多，常属弥漫性增生型伴或不伴肾小球硬化。此外，有时系膜IgA沉积为主的现象也可以出现在以足突融合为特征的微小病变肾病中。

约不到10％患者可呈急性肾功能衰竭表现，通常能自行缓解。其中20％～25％则可能需要透析，多因患有新月体肾炎。在病程活动期有氮质潴留者并不少见，约占25％。起病时即有高血压约占10％，然在30岁以后起病者中显著增多；随病程延长，伴高血压者超过40％。

【辅助检查】

镜下血尿者，尿红细胞以畸形者为主。约50％患者血清IgA增高，但与病情活动无关。血清IgA中λ轻链浓度增高。尿免疫球蛋白测定无特殊意义。血补体成分大多正常。某些补体成分或因子可能减少，主要见于有家族高发倾向病人中，但不具有诊断价值。约半数病人IgA-纤维连接蛋白聚集物测定值可有一过性增高，虽然有助于与其他肾病鉴别，但其与本病活动无关，故并无诊断价值。10％～15％病人可有IgA循环免疫复合物增高，32％病人有IgA类风湿因子水平增高。多项免疫学指标，包括病毒和食物抗原、抗体、Ｔ细胞亚群、HLA位点抗原等测定结果可有改变，但均无诊断价值。50％病人前臂掌侧皮肤活检中可见毛细血管内有IgA和C₃等沉积。

【预后】

本病可有自发缓解，约占4％～20％。每年约有1％～2％病例进入终末期肾衰。寿命表统计分析显示10年肾存活率为80％～90％。估计最终发展成尿毒症者约35％左右。其余为持续的血尿或蛋白尿。提示预后不良的因素有：起病时即有肾功能不全、蛋白尿超过1.5g/d、高血压和无肉眼血尿；肾活检有肾小球硬化、间质纤维化、肾小球毛细血管被侵犯、弥漫增生和弥漫新月体形成等。