链球菌感染后的急性肾小球肾炎(2)

性，近年来肾活组织检查及临床资料发现，尿异常及肾活检组织活动性表现在2～3年随访中仍可逐渐消失。因此宜综合临床资料及疾病发展过程进行分析，不应单以时间为界限来判断区分急性或慢性肾小球肾炎。

根据随访资料发现，急性肾小球肾炎临床表现消失时肾脏中仍可有残留病变，随时间增长，渗出及增殖性病变逐渐消退，但有时有肾小球纤维化，有时患者尿常规检查中仍发现有蛋白及红细胞，而活组织检查发现肾脏中弥漫性炎症性病变已基本消失，仅有灶性病变残留，所谓“有缺损的愈合”。有些患者随着随访时间增长，活检中发现纤维化的肾小球有增多趋势。遇有上述情况时宜继续随访观察，注意有无发展成慢性肾小球肾炎的可能性。

〔老年人急性肾小球肾炎〕

经肾活检或尸体解剖证实的老年性急性肾小球肾炎具有以下特点：①大部分病人起病隐袭，常缺乏明确的前驱感染史，而以明显水肿或氮质血症就诊。②病理上，肾小球为增殖性和渗出性改变，有新月体形成的肾小球占20％～40％，肾小管中有大量嗜中性多形核白细胞。③伴高血压和氮质血症多见，氮质血症和贫血的出现率较青少年组明显增高。④心力衰竭多见。⑤半数病例有无尿和长期少尿。⑥约1／5病人有肾病综合征，发生率比儿童及chengren肾炎高，可有类似急性肾盂肾炎的严重脓尿。⑦死亡率高，常死于感染或其他疾病引起全身衰竭的急性并发症，而不是进行性的肾脏疾病。恢复者随访5年后，30％～40％病人有轻度血肌酐和尿素氮增高，随访的肾活检结果显示组织学上未完全消退。中山医院1981～1994年作肾活检的肾实质性疾病750例，其中原发性肾实质性疾病581例，60岁以上老年人急性肾小球肾炎11例经抗凝、激素治疗，28.6％完全缓解，57.1％部分缓解，14.3％死亡。总缓解率为85.7％。

【鉴别诊断】

本病应与下列疾病鉴别。

（一）其他肾小球肾炎所表现的急性肾炎综合征无论是原发或继发肾小球肾炎，在上呼吸道感染后都可诱发其活动性，出现急性肾炎综合征的症状，应与链球菌感染后的肾小球肾炎鉴别。非链球菌感染后的肾小球肾炎包括感染后心内膜炎、分流性肾炎、败血症、肺炎球菌性肺炎、伤寒、二期梅毒、脑膜炎球菌血症，病毒和寄生虫感染后肾小球肾炎。继发性者包括多系统疾病：系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜等。可呈现急性肾炎综合征特征的非肾小球疾病主要包括血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征、动脉硬化栓塞性肾病和急性过敏性间质性肾炎。继发性者常有其他系统症状，有疑难时可做肾活组织检查，可能对诊断有帮助。

（二）少数链球菌感染后肾小球肾炎 表现为肾病综合征，应与其他肾病综合征鉴别。

（三）急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎起病常和急性肾小球肾炎相似，然而治疗及预后均不同，故对症状严重、病情急剧恶化者要高度警惕，需要时做肾活检以明确诊断。

【预防】

增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾患。要注意清洁，减少脓皮病发生。在上述疾病发生时应积极治疗，并采用清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。集体生活的儿童在流行链球菌感染时，可使用抗生素预防以减少发病。近年来急性肾小球肾炎发病率已较前下降。

【预后】

儿童流行的急性链球菌感染后肾小球肾炎的近期和长期预后均十分良好，很少有人死于肾功能衰竭的并发症，几乎所有病人的临床症状均在发病后几周内自行消失，尿沉淀物异常和蛋白尿在以后的数月中逐渐消失，少数病人的尿液异常需几年后才能恢复正常，无慢性肾小球疾病的既往史的儿童患急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期追踪发现很少进展为慢性肾脏疾病。极少数急性链球菌感染后肾小球肾炎可发展为新月体性肾小球肾炎，伴恶性进行性发展的病程。长期而持续的大量蛋白尿和／或GFR异常提示预后不良。有作者报道儿童中散发的急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期预后较差，有些儿童在急性症状消失后，缓慢发展为进行性肾小球硬化，GFR降低和高血压。chengren链球菌感染后急性肾小球肾炎的预后比儿童差，这些病人可有持续性蛋白尿和／或血尿，或有慢性的进行性的肾小球硬化，出现高血压和肾功能衰竭。因此，chengren急性链球菌感染后肾小球肾炎半年后仍持续有蛋白尿和／或血尿者宜及早进行肾穿刺活检，明确病人的肾脏病理改变，给予积极的治疗。当然，老年人的急性肾小球肾炎的预后更差。但是，如能及时到医院诊治，争取进行肾穿刺活检，明确诊断，给予少量激素，有高凝状态者给予低分子量肝素和／或尿激酶也可使病情缓解，多数病人也可康复。