银屑病性关节炎

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】  

【概述】

银屑病性关节炎（psoriasis arthritsi,PA）又名关节病型银屑病（arthropathic psoriasis），是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人群多2～3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8％，大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道，PA约占银屑病病人的1％[5]。由于本病和Reiter综合证、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关，且类风湿因子阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴性脊椎关节病。

【诊断】

具有银屑病皮损的患者容易诊断。如关节炎症状先出现，无皮损病变或病变不典型则诊断不易。

【治疗措施】

本病目前治疗方法虽多，但大多数只能达到近期临床效果，而不能制止复发。

1.一般治疗  患者应适当休息，减轻劳动强度，避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼，以保持和增进关节功能

2.非激素类抗炎  这类药物消炎作用较强，对消除炎症性疼痛效果显著。目前，常用肠溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道，因此对该药的使用尚有争议。

3.抗肿瘤治疗  这类药物虽有一定疗效，但有毒性反应，且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向，在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间，定期检查肝、肾功能和白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有：

⑴氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期（S期），给药36小时后，全部银屑病表皮细胞均受到抑制。

用药方法，意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射，每周用量为25～50mg；亦有每日口服2.5mg，连服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮细胞动力学原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h内共服3次，以后每周以同样方法给药。

⑵丙亚胺（rozoxane,ICRF159）：本药主要作用于有丝分裂前期（G₂）的晚期和有丝分离（M）的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用是中性粒细胞减少，可迅速发生，有时很严重，甚至可能致使。

用法：最初剂量为125mg，每日3次，每周2d。4～8周后根据白细胞计数，适当增加剂量，125mg或250mg，每日3次，每周2d，交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。

⑶淋巴细胞抑制剂  环孢菌素A，可抑制T淋巴细胞，主要是T_H细胞，使HLA-DR抗原表达减少。

剂量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应，超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性。本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以兔血浆浓度高而产生严重的副作用。

⑷重金属制剂：对比研究显示，重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用，介至银屑病性皮损无效。

常用亚胂酸钠（soclium arsenite）又称卡古地钠。每日100mg，肌肉注射，10～20d一疗程。

⑸抗症药：氯喹（chloroquini phosphas），对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好；亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病，目前很少用。

⑹皮质类固醇激素：目前，一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。

4.中医中药  中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。

⑴风湿痹阻：以关节肿痛为主，病程相对较短。

治则：祛湿清热，解毒通络。

方剂：独活寄生汤加减。药用：秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。

上肢症状为主加姜黄、海风藤；下肢症状为主加防已。

⑵肝肾不足：以关节变形、活动受限为主，病程较长。

治则：健步虎潜丸化裁。药用：熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、豨签草、伸筋等。

⑶中成药：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超过18片。

5.外用药  主要针对银屑病皮损。常用药物有：5%硫黄、5%～10%水杨酸、2%～10%煤焦油、0.1%～1%蒽林、1∶1万～1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%～15%喜树碱、2%～5%驱虫豆素、0.025%～0.1%维生素A酸等，配成软膏、溶液或酊剂。

6.物理治疗

⑴光化学疗法：又称补骨脂素长波紫外线疗法。本疗法对周围型银屑病性关节炎有效，但对中轴性关节炎无效。

治疗方法：口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP）0.6mg/kg，2h后进行UVA照射。采用稍低于最小红斑量的治疗剂量，每同2～3次。疗程不宜过长，总累积量不宜超过500～600J/cm²。

⑵体外光化学法：最近Wilfer报告对银屑病性关节炎有效。治疗后血沉、疼痛、晨僵持续时间、握力、关节肿胀均有不同程度改善。