二水焦磷酸钙结晶沉积症

【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【流行病学】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

二水焦磷酸钙结晶沉积（calcium pyrophosphate dihydrate deposition diseaes,CPPD）发现已有30多年历史，在CPPD结晶被确证之前，常混称“痛风”；之后，又称“假性痛风”（pseudogout），又因其X线上呈现关节软骨钙化，所以又称“软骨钙化症”（chondrocalcinosi）。但此病可无软骨钙化表现，所以目前一般称之为“焦磷酸性关节病”（pyrophosphate arthropathy）[9]。

【诊断】

1.急性假痛风  多见于老年，常继发于代谢性或内分泌性疾病，如糖尿病、甲状旁腺机能亢进、褐黄病、肢端肥大症和低磷酸盐血症等。发作诱因与痛风相似。急性起病，12～36小时达高潮。一般为单关节炎或少数关节炎，最常累及膝关节，其次为踝，腕、肘和髋关节。受累关节性戏肿热痛伴功能障碍。X线检查见受累关节软骨钙化，显示和软骨下骨表面呈平行的细线样或钻孔样钙化斑。滑膜液检查可见焦磷酸盐晶体，偏光显微镜下亦见大小不一的菱形或砖状，呈正性弱双折光。

2.慢性假痛风  常继发于骨关节病，由于焦磷酸盐持续不断地沉积于关节腔内的变性软骨所致。X线检查可见骨关节炎病变及软骨钙化。诊断依据为滑膜液检出焦磷酸盐结晶。

【治疗措施】

目前尚无法去除软骨和关节囊中CPP的沉积^[13]。治疗相关的代谢障碍，已沉积的CPP结晶也不会重吸收^[10]。相反，某些治疗或许干扰钙平衡，而促使关节急性发作，如甲状旁腺切除术或其他治疗导致血钙浓度迅速下降时，可使假性痛风发作^[13]。甲状腺功能低，以甲状腺激素替代治疗，也可能促使症状发作^[10]。

急性发作期间，可进行对症处理，非甾醇类抗炎剂单独应用或结合皮质激素关节内注射，或抽吸关节液，解除关节内压力等可使炎症迅速消退，静脉用秋水仙碱对假性痛风也有作用，但口服给药不及对痛风有效。而对慢性反复发作病人，口服小剂量（每日1.2mg）秋水仙碱，可明显减少发作资料和发作持续时间^[10]。

慢性间歇期间，应避免外伤、手术，强力扭转和长期行走等诱发因素。因为所有的这些动作或事件，均可造成软骨磨擦、微晶体的泄流，引起关节炎急性发作^[13]。

【病因学】

1988年McCarty^[10]将 它分为多种类型（表37-1），说明此病发病与多种因素相关。有遗传性、非遗传性；有与代谢障碍相关的，也有与关节外伤相关的。根据有关统计发现，80%以上病人，年龄在60岁以上；70%病人，有关节损伤史；年轻（＜50岁）病人大多伴有代谢障碍存在^[13]。

表37-1   焦磷酸性关节病分类

1.遗传性 2.散发性（特发性） 3.与代谢病相关性

 甲状旁腺肌能亢进，家族性低尿钙性高血钙症，血色病，含铁血黄素沉积症，甲状腺机能减退，痛风，低血铁症，低血磷症，淀粉样变性。 4.与关节外伤、手术相关

【发病机理】

CPPD结晶沉积的机制不详。多数认为与局部无损无机焦磷酸（PPi）增加和软骨糖蛋白抑制PPi沉积的作用减弱相关。正常情况下，三磷酸核苷（NTP）被三磷酸核苷焦磷酸水解酶（NTP）分解为单一磷酸核苷（NMP）和PPi，而后PPi被无机焦磷酸酶(PPiase)分解为无机磷酸(Pi)。

如果三磷酸核苷焦磷酸水解酶活性增加，无机焦磷酸酶活性降低，再加上局部组织沉积抑制作用的减弱，即可造成无机焦磷酸酸的沉积。据称，随着年龄增长或组织损伤，抑制沉积作用会逐渐减弱。所以CPPD沉积于多发生于老年人，并随年龄增长而增加；也见于组织损伤部位，因而膝关节的发病率较高。代谢障碍也改变局部组织的理化性质，有利于CPPD结晶沉积。如血色病中的铁离子，一方面直接改变软骨性能，另一方面又抑制无机焦磷酸酶，从而增进CPPD沉积^[13]。这些假说，是否能全部解释CPPD沉积的机制，目前尚不清楚^[10]。不过最近有人证明CPPD沉积病人，其关节液中ATP浓度较其他关节炎浓度为高^[14]。ATP可被NTPPase水解为AMP和PPi；还有人证明焦磷酸酶对焦磷酸钙有溶解作用^[15]这种溶解作用受Mg⁺⁺刺激，受Ca⁺⁺抑制。Fam也证明CPPD客病人中，其关节液ATP水平较其他关节炎关节液为高，并与PPi浓度成正相关。

【流行病学】

此病在老年人中发病率很高，根据尸检调查，72岁左右者，约6%有关节焦磷酸钙结晶沉积。X线调进，近90岁年龄的人，几乎50%有软骨钙化征象，但大多数无临床表现。约半数有临床症状者表现为英武痛风症状^[10、11]。男妇发病率约1.4∶1无明显差异^[12]。

【临床表现】

CPPD结晶沉积于肌腱、韧带、关节囊、滑膜和关节软骨，大多呈无症状静止状态。但“活动”时，可呈急性炎症或慢性变性病理改变。炎症与变性，可依次出现，或重叠存在，使临床症状呈多样性表现，急性、亚急性、慢性或间歇性发作，使临床症状类似其他多种关节疾病，造成诊断困难。

1.假性痛风  焦磷酸性关节病病人，约有1/4表现假性痛风症状。且男性病人较多。关节炎症往往突然出现单个或多个关节受累，表现关节肿、痛，持续数天，而自行缓解。缓解期间，无任何症状。整个炎症过程，酷似痛风。但与真性痛风不同。①关节部位不同  此病最多见于大关节。以膝关节最多见，约占受累部位的一半。其次为肩、肘、腕、踝，及包括第一跖趾关节在内的其他滑膜关节。而真性痛风，最常累及第跖趾关节，大关节受累不常见。②疼痛性质不同  真性痛风，炎症时疼痛明显。而本病疼痛较轻或“小”痛。虽然关节肿胀明显，但抽吸关节液后，疼痛可立即缓解。③炎症过程不同  真性痛风对诱发因子（外伤、汞利尿剂等）反应的潜伏时间较长，需数天才出现红肿反应。如有痛风石，可破溃而出。而本病对诱因反应需时较短，数小时即可出现炎症反应。关节肿胀明显，但疼痛不剧，炎症过程较短，从不发生溃破。