急性脑卒中合并消化道出血诊疗策略(2)

有下列迹象者（见左表），应认为有继续出血或再出血风险，须及时处理。

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综合治疗九原则


GIH在临床上是一个很棘手的问题，防治重症急性脑卒中合并GIH，应高度重视以下几方面。

治疗基础疾病
首先要积极治疗原发病，降低颅内压，纠正体克，维持正常血氧饱和度，维持水电解质及酸碱平衡等措施，解除机体的持续应激状态。维持能量代谢平衡、静脉高价营养、纠正低蛋白血症、大剂量维生素A等措施，有助于胃黏膜的再生修复。以上对于防止脑卒中合并GIH有重要意义。

早期积极配合高压氧治疗
无活动性出血的患者，早期高压氧不仅可以有效减轻脑水肿，促进脑损伤的恢复，而且可使胃黏膜上皮细胞分泌加速，黏液增多，增加了胃黏膜的屏障作用，同时明显改善胃黏膜因微循环灌注不足而导致的缺血、缺氧及坏死，使应激性溃疡早期得以修复，大大降低应激性溃疡后出血率。

强效抑酸治疗
只有抑制胃酸使胃内pH维持在6.0以上，才能真正治疗GIH。质子泵抑制剂可高选择性地作用于胃黏膜壁细胞上的H+-K+-ATP酶，有效抑制基础胃酸及因刺激而产生的胃酸分泌，使胃液的pH值＞6．0，充分发挥体液及血小板诱导止血作用。另外，质子泵抑制剂能明显促进胃黏膜血液流量，改善局部微循环，加速黏膜再生和修复，使出血进一步得到控制，是治疗急性脑卒中合并GIH的首选药物。

使用生长抑素
生长抑素除具可选择性减少内脏血流，抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃酸造成黏膜损伤出血外，还可抑制磷酯酶A2的活性、减少血栓素A2的合成、降低白细胞在胃微血管内的聚集及激活，使其对胃微血管的损害作用下降。生长抑素治疗脑卒中合并上消化道应激性溃疡出血疗效确切，不良反应少，不足之处是价格较昂贵，在一定程度上限制了临床广泛应用。

避免应用黏膜损伤药物
尽量避免使用非甾体消炎药、肾上腺皮质激素、交感神经阻滞剂利血平等药。

早期留置胃管
持续胃肠减压减轻了颅脑损伤时的应激性病理生理反应对胃肠道黏膜所造成的有害影响，预防性地吸出胃液可减轻胃酸对胃黏膜的刺激和对血管的腐蚀，有效地预防和治疗GIH。

早期进行胃肠道内营养支持
荟萃分析显示，早期进行胃肠内营养支持的脑卒中患者并不需要对应激性溃疡采取预防措施。甚至有研究显示，对此类患者，过度或严格的应激性溃疡预防用药反而会促进肺部感染的发生率及增加死亡率。

活血化瘀
中医认为，活血化瘀是治疗出血的根本大法，瘀血不去，则新血不生。云南白药等中成药可通过改善微循环，缓解胃黏膜缺血，促进溃疡愈合等，达到止血目的。

手术时机选择
一旦发生GIH，如积极保守治疗无效，同时急诊胃镜发现为弥漫性出血者，可考虑行胃次全切除术治疗。

——引自《医师报》