心律失常

【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【预后】  

【概述】

正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（chengren），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（chengren0.12～1.21秒）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10秒）。心律失常（cardiac arrhythmia）指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。

【诊断】

[心律失常的分类]

心律失常可按发生原理，心律失常时心率的快慢，以及心律失常时循环障碍严重程度和预后分类。

按发生原理，心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。这种分类方法主要根据实验研究结果，在临床诊断技术目前尚难确定心律失常电生理机制的状况下，实用价值不高。此外，某些快速心律失常起始和持续的机制可能不同，如由异常自律性引起的室性早搏，可由折返机制而形成持续型室性心动过速。

按心律失常时心率的快慢，心律失常可分为快速性和缓慢性心律失常。近年来有些学者还提出按心律失常时循环障碍严重程度和预后，将心律失常分为致命性、潜在致命性和良性三类。这两种分类方法简易可行，结合临床实际，对心律失常的诊断和防治有一定帮助。

心律失常性质的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。

发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。心率缓慢（＜60次/min）而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交接处心律为多见。心率快速（＞100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴2∶1房室传导，或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min，心房扑动伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。不规则的心律中以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多；慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。

颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V₁导联记录。注意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时，找出P波与QRS波群的起源（选择Ⅱ、aVF、aVR、V₁和V₅、V₆导联）。P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。

发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。

动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发作的心律失常。

有创性电生理检查除能确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质外，还能在心律失常发作间歇应用程序电刺激方法判断窦房结和房室传导系统功能，诱发室上性和室性快速心律失常，确定心律失常起源部位，评价药物与非药物治疗效果，以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。

信号平均心电图（signal averaged ECG）又称高分辨体表心电图（high resolution body surface ECG），可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础，因而记录到心室晚电位的病人，其室性心动过速、心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。

运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。抗心律失常药物（尤其是致心室内传导减慢的药物）治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速，可能是药物致心律失常作用的表现。

【治疗措施】

心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。

病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。

药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品）或碱化剂（克分子乳酸钠或碳酸氢钠）。治疗快速心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂（新斯的明、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。

目前临床应用的抗心律失常药物已有50种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）（表3）。Ⅰ类药抑制0相除极，曾被称为膜抑制剂，按抑制程度强弱及对不应期和传导速度的不同影响，再分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc亚类，分别以奎尼丁、利多卡因和恩卡尼作为代表性药物。Ⅱ类为肾上腺素能β受体阻滞剂；Ⅲ类延长动作电位时限和不应期，以胺碘酮为代表性药物；Ⅳ类为钙内流阻滞剂，以维拉帕米为代表性药物。近年又Sicilian Gambie分类法。抗心律失常药物治疗不破坏致心律失常的病理组织，仅使病变区内心肌细胞电生理性能如传导速度和（或）不应期长短有所改变，长期服用均有不同程度的不良副作用，严重的可引起室性心律失常或心脏传导阻滞而致命。因而临床应用时宜严格掌握适应证，并熟悉几种常用抗心律失常药物的作用，包括半衰期、吸收、分解、排泄、活性代谢产物、剂量和副作用（表4，5）。

表3　抗心律失常药物的分类

类别 亚类 电生理效应 代表制剂 新制剂 传导速度 不应期 Ap时限 Ⅰ(钠通道阻滞剂)

　 

Ⅰ_a ↓ ↑ 大多↑ 奎尼丁、普鲁卡因胺丙吡胺 阿义马林(ajmaline) 吡美诺(pirmenol) 安搏律定(aprindine) Ⅰ_b ↓或↑ ↓ ↓ 利多卡因
苯妥英 美西律(mexiletine) 妥卡尼(tocainide) Ⅰ_c ↓ ↑ = 恩卡尼(encainide) 　 氟卡尼(flecainide) 劳卡尼(lorcainide) 普罗帕酮(propafenone) 乙吗噻嗪(ethmozin) Ⅱ(β受体阻滞剂) 　  ↓ = ↑ 普萘洛尔 其他β阻滞剂 Ⅲ(动作电位时限延长) 　  ↓ =↑ ↑ 胺碘酮 索他洛尔(sotabl) Ⅳ钙内流阻滞剂   ↓ ↑ 　  维拉帕米 苄普地尔(bepridil) 　           地尔硫卓  

表4　常用的抗快速心律失常药用法

类型 药名 适应证 剂量和用法 主要不良反应 室
上
性 室

性

治疗量 维持量 Ⅰ_a 奎尼丁
quinidine ++ ++ 口服0.2～0.4g,每2h1次，共5次/d，复律
口服0.2g，3～4次/d，治疗过早搏动 口服0.2～0.3g，3～4次/d，长效制剂0.3g，每8～12h1次 低血压、抑制心肌收缩、室内传导阻滞、严重室性心律失常、胃肠道反应 普鲁卡因胺
procainamide ++ ++ 静注每5min100mg,共1.0～1.2g,静滴0.5%每min5～10mg，共1～2g
口服0.5～1.0g,5次/d 口服0.25～0.5g,每4～6h1次 低血压、心室内传导阻滞、室性心律失常、长期服用发生红斑狼疮样或类风湿样表现 N-乙酰普鲁卡因胺
N-acetylpro-
cainemide ++ ++ 口服500～2500mg，每6h1次 口服500～1000mg，每6h1次 同上，不引起红斑狼疮样等表现 丙吡胺
disopyramide ++ ++ 静注开始5～15min内100mg,随后静滴每h20～30mg
口服100～200mg,4次/d 口服100～200mg,每6～8h1次 抑制心脏传导和心肌收缩、胃肠道反应、口干、尿潴留 安他唑啉
antazoline ++ ++ 静注一次100～200mg
口服0.1～0.2g,4次/d 口服0.1～0.2g,4次/d 嗜睡、恶心、呕吐 吡美诺
pirmenol ++ ++ 静脉给药2.5mg/kg，在1h内注完
口服100～200mg,每d2次 静脉滴注0.25mg/min
口服100～200mg,每2次/d 咽干、头痛、眩晕、失眠、尿潴留、便秘、严重快速异位心律失常 常咯啉
pyrozoline ++ ++ 静注一次1.5mg/kg
口服0.2～0.3g,3～4次/d 口服0.2g,2～3次/d 恶心、呕吐、皮肤变色、肝肾功能损害、白细胞减少 阿义马林
ajmaline ++ ++ 静注50mg(5～10min注完）
口服100mg,3次/d 口服50mg,3次/d 嗜睡、呕吐、肝功能障碍、粒细胞减少、静脉给药可有灼热感 Ⅰ_b 利多卡因
lidocaine / ++ 静注50～100mg,每5～10min50mg,共250～300mg
肌注250～300mg 静滴每min1～3mg 窦性停顿、房室传导阻滞、抑制心肌收缩、嗜睡、言语吞咽障碍、四肢抽动 苯妥英
phenytoin + ++ 静注100mg(5min注完),然后每5～10min100mg,共300～1000mg 口服或静注0.1g,3～4次/d 头晕、嗜睡、粒细胞减少，静脉给药有局部刺激、低血压、呼吸抑制、窦性停顿、室性心律失常 美西律
mexiletine / ++ 静注100～200mg或静滴250～500mg
口服200～300mg,3～4次/d 静滴每min1～2mg
口服200～300mg,3～4次/d 心动过缓、低血压、头晕、恶心、呕吐 妥卡尼
tocainide / ++ 静滴每min30～45mg,共15min
口服400～600mg,3次/d 口服400～600mg,3次/d 眩晕、复视、胃肠道反应 卡马西平
carbamazepine + ++ 口服100～200mg,3～4次/d 口服100～200mg,3次/d 眩晕、嗜睡、消化不良 安搏律定
aprindine + ++ 静滴200mg(每min2mg),30min后100mg,6h后100mg
口服50～75mg,每6h1次 口服25～50mg,2～3次/d 头晕、手或指震颤、共济失调、胃肠道反应、粒细胞减少、抑制心肌收缩 Ⅰ_c 恩卡尼
encainide ++ ++ 静注1～2mg/kg, 15min以上注完
口服25mg,3～4次/d，可逐渐增至50mg,3～4次/d 口服25mg,3～4次/d 头晕、胃肠道反应、皮疹等，严重心律失常 氟卡尼
flecainide ++ ++ 静注1～2mg/kg, 10min以上注完
口服50～100mg,2次/d，可逐渐增至200mg,2次/d 口服50～100mg,2次/d 头晕、头痛、恶心、乏力、神经过敏、感觉异常，严重心律失常 劳卡尼
lorcainide ++ ++ 静滴每min2mg，或以100mg1h滴完
口服100mg,2次/d，可逐渐增至200mg,2次/d 口服100mg,2次/d 失眠、多梦、焦虑、头晕、头痛、恶心、呕吐、感觉异常，严重心律失常 普罗帕酮
propafenone ++ ++ 静注70mg/次，3～5min内注完
口服150mg,3～4次/d 口服300～600mg/d 恶