心律失常(2)

心、呕吐、头痛、晕眩、立位低血压、房室与室内传导阻滞 乙吗噻嗪
ethmozin ++ ++ 静注1.8mg/kg, 10min以内注完
口服150～300mg，3次/d 口服100mg，3次/d 恶心、呕吐、头痛、眩晕、共济失调、低血压 西苯唑啉
cibenzoline + + 静注1～2mg/kg
口服30～80mg,3～4次/d，或120～160mg,2次/d 口服30～80mg,3次/d， 恶心、呕吐、腹泻、口干、头晕、乏力、嗜睡、肝功能损害，心律失常、心功能抑制 Ⅱ 普萘洛尔
propranolol ++ + 静注0.5～1mg(5～10min注完）
口服20mg,3～4次/d 口服10～20mg,3次/d 心动过缓、低血压、心力衰竭、哮喘等 吲哚洛尔
pindolol ++ + 静注0.2～1mg
口服5～10mg,3次/d 口服5～10mg,3次/d 阿替洛尔
atenolol ++ + 口服25～50mg，1～2次/d 口服25～50mg，1次/d 美托洛尔
metoprolol ++ + 口服25～50mg，2～3次/d 口服25mg,2次/d 倍他洛尔
betaxolol ++ + 口服10～20mg,1次/d 口服10～20mg,1次/d 醋丁洛尔
acebutolol ++ + 静注10～20mg
口服100mg,3次/d 口服100mg,3次/d 艾司洛尔
exmolol ++ + 静滴每min25～300µg/kg / 氟司洛尔
flestolol ++ + 静滴每min0.5～10µg/kg / Ⅲ 溴苄铵
bretylium / + 静注250mg,每6～8h1次
口服0.1～0.4g,3～4次/d 口服0.1g,3～4次/d 血压波动、恶心、呕吐、体位性低血压 胺碘酮
amiodarone ++ ++ 静注250～500mg
口服200mg,3～4次/d 口服200mg,1～2次/d 心动过缓、皮肤变色、角膜微沉淀、甲状腺功能失调、严重心律失常、肺纤维化 索他洛尔
sotalol ++ ++ 静注20～60mg/次，10min以上注完
口服开始80～160mg,2次/d 口服开始80mg,2次/d 类似普萘洛尔的不良反应，偶有神经系统反应和严重室性心律失常 倍他尼定
bethanidine / + 口服开始5～10mg,2次/d，以后增至10～30mg,3次/d 　口服最大维持量200mg/d 与溴苄铵的不良反应同，主要为体位性低血压 Ⅳ 维拉帕米
verapamil ++ + 静注5～10mg(5～10min注完）。
口服80mg,3～4次/d　 口服80mg,3～4次/d　 房室传导阻滞、心动过缓、低血压、心力衰竭 苄普地尔
bepridil ++ + 静注3～4mg/kg1次
口服300～800mg,1次/d 口服300～800mg,1次/d 类似维拉帕米的不良反应，可致室性心律失常 地尔硫卓
diltiazem ++ / 静注每次75～150µg/kg
口服60～90mg,3次/d 口服60mg,3次/d 类似维拉帕米的不良反应，可致皮疹 心可定
segontin / + 口服15～60mg,3次/d 口服15～30mg,3次/d 心动过缓、低血压 Ⅴ 毛花甙C ++ + 静注0.6～0.8mg,2h后再注0.2～0.4mg 静注0.4mg,1次/d 室性心律失常、房性或房室交接处性心动过速、房室传导阻滞、胃肠道反应 地高辛 ++ + 静注0.25～0.5mg,4～6h后再注0.25mg 
口服0.25～0.75mg,3次/d，共2d 口服0.2～0.5mg,1次/d 洋地黄素甙 ++ + 口服0.2～0.3mg,然后每6h0.1mg,1d内0.5～0.7mg 口服0.05～0.1mg,1次/d 新福甙 ++ + 口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d 口服0.1～0.2g(精制品0.5～1mg),1次/d 其

他

新斯的明 + / 肌注0.5～1.0mg
静注5～10mg / 腹痛、恶心、肌肉抽搐、心动过缓 腾喜龙依酚氯胺 + / 静注5～10mg / 　 苯肾上腺素 ++ / 肌注0.5～1.0mg使收缩期血压升高到21.3kPa(160mmHg) / 　 甲氧明 ++ / 静注5～10mg,使收缩期血压升高到21.3kPa(160mmHg)，停止注射 / 心室内传导阻滞、心房停顿、胃肠道反应 氯化钾 + + 静滴0.3～0.5%，每h1g，共1～2g。口服1～2g，3～4次/d 口服1g，3～4次/d 心室内传导阻滞、心房停顿、胃肠道反应 硫酸镁 + + 静注1～3g(将10%20ml针剂稀释一倍)，10min以上注完，继而静滴，缺镁者第一日6～9g,第二日2～3g / 血压下降、呼吸心搏停顿、心动过缓、房室和室内传导阻滞、乏力、瘫痪、嗜睡、昏迷 三磷酸腺甙 + / 5～10mg或15～20mg生理盐水20ml稀释，在5s内推注完毕，无效者3～5min后可重复 / 房室传导阻滞、心脏停搏、室性心动过速 苦参 + + 静注60mg。肌注20～40mg，口服1.5～3.0g,3次d 口服1.5～3.0g,3次d 恶心、反酸、中上腹痛

表5　常用的抗缓慢心律失常药用法

药　　名 适应证 剂量和用法 主要不良反应 治疗量 维持量 异丙肾上腺素 高度或完全房室传导阻滞、病窦、心脏骤停 静滴1～3µg/min(1～2mg置入5%葡萄糖液500ml中滴注每分1ml)
舌下含每3～4h10～15mg 同左 头痛、眩晕、震颤、皮肤潮红、恶心，心绞痛加重，快速心律失常 床黄碱 高度或完全性房室传导阻滞 肌肉或皮下注射1次15～30mg
口服25mg，3次/d 口服25mg,3次/d 神经过敏、眩晕、失眠、快速心律失常、高血压 肾上腺素 高度或完全性房室传导阻滞、心脏骤停 0.1%0.3～0.6ml静脉、肌肉、皮下或心腔注射，静滴1～4µg/min 静滴1～4µg/min 神经过敏、面色苍白、震颤、高血压、快速心律失常 阿托品类 病窦、房室传导阻滞 阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，口服0.3～0.6mg，3次/d
山莨菪碱静注10～20mg/次，口服5～10mg,3次/d
普鲁苯辛口服15～30mg,3次/d 口服0.3～0.6mg,3次/d

口服5～10mg,3次/d

口服15～30mg,3次/d

口干、眩晕、皮肤潮红、尿潴留、青光眼加重、快速心律失常 甲状腺激素 窦性心动过缓或结性心律，尤其是甲状腺功能低下所致者 甲状腺素片口服0.1～0.2mg/d
三碘甲状腺原氨酸钠片10～20ng/d 同左 甲状腺机能亢进的表现，快速心律失常 肾上腺皮质激素 房室传导阻滞尤其是炎症所致 静滴氢化可的松200～600mg(24h内)
口服强的松10mg4次/d 口服强的松10mg,4次/d 　肾上腺皮质机能亢进的表现，钠潴留，糖尿病恶化，炎症播散，青光眼，精神病 克分子乳酸钠 酸中毒或高血钾引起的房室传导阻滞，心脏骤停 静滴快速滴入25～50ml,继续而5～7ml/kg，在数h内滴完   诱发心力衰竭、碱中毒、低血钾、快速心律失常 烟酰胺 病窦 静滴400～800mg/d(个别可增至2000mg),2～4周 口服2500mg/d 恶心、呕吐、上腹部灼热感、皮肤潮红、瘙痒

非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤，电消融，射频消融和冷冻或激光消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动，用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结的最高起搏点。为了保证安全，利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，称为同步直流电复律，适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。

晚近对严重而顽固的异位性快速心律失常，如反复发作的持续室性心动过速伴显著循环障碍、心源性猝死复苏存活者或预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者，主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后，静脉内或口服抗心律失常药，根据药物抑制诱发心律失常的作用，判断其疗效而制定治疗方案。药物治疗无效者，结合临床电生理对心律失常折返途径的定位，考虑经静脉导管电灼、射频、冷冻、激光或选择性酒精注入折返径路所在区心肌的冠脉供血分支或手术等切断折返途径的治疗。

【病因学】

心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。

【发病机理】

[与心律失常有关的心脏解剖和生理]

（一）心脏起搏传导系统　心肌大部分由普通心肌纤维组成，小部分为特殊分化的心肌纤维，后者组成心脏的起搏传导系统。

心脏的起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。房室结位于房间隔底部、卵圆窝下、三尖瓣内瓣叶与冠状窦开口之间，向前延续成房室束。房室束又称希司束，近端为主干或穿入部分，穿过中心纤维体，沿室间隔膜向前直至隔的肌顶部分（分支部分）。先分出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三支系统。穿入部分经过中心纤维体时，位于二尖瓣与三尖瓣环之间，分支部分则至室间隔膜部、肌肉部和主动脉瓣邻近。左束支后分支粗短、较早呈扇形分支；左束支前分支和右束支细长，分支晚，两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成网，称为浦肯野纤维网，深入心室肌（图1）。

图1　房室传导系统解剖示意

窦房结与房室结间有边界不清的前、中、后三条结间束连接。结间束终末连接房室结的部分，与房室结、房室束主干合称房室交接处（亦称房室交界或房室连接处）。

心房肌与心室肌之间有纤维环，心房兴奋不能经心肌传至心室，房室结与房室束为正常房室间传导的唯一通路。

心脏传导系统的血供：窦房结、房室结和房室束主干大多由右冠状动脉供血，房室速 分支部分、左束支前分支和右束支血供来自左冠状动脉前降支，而左束支后分支则由左冠状动脉回旋支和右冠状动脉供血。

窦房结和房室结有丰富的副交感神经分布。前者来自右侧迷走神经、后者来自左侧迷走神经。

（二）心肌的电生理特性　心肌细胞有自律性、兴奋性、传导性和收缩性，前三者和心律失常关系密切。

1. 自律性　部分心肌细胞能有规律地反复自动除极（由极化状态转为除极化状态），导致整个心脏的电-机械活动，这种性能称为自律性，具有这种性能的心肌细胞称为自律细胞。窦房结、结间束、房室交接处、束支和浦顷野纤维网均有自律性；腔静脉和肺静脉的入口、冠状窦邻近的心肌以及房间隔和二尖瓣环也具有自律性，而心房肌、房室结的房-结区和结区以及心室肌则无自律性。

自律性的产生原理复杂，现认为是自律细胞舒张期胞膜有钠离子和（或）钙离子内流、钾离子外流，钠和（或）钙离子内流超过钾离子外流时，膜内负电位渐减，达到阈电位，产生自动除极，形成动作电位。

心肌细胞的自律性受下列因素影响：①最大舒张期膜电位；②阈电位；③自动除极的坡度。当最大舒张期膜电位减小、除极坡度变陡、阈电位接近静止膜电位时，自律性增高；反之，自律性低下。三者中以除极坡度影响最大（图2）。正常心脏以窦房结的自律性最高，其它具有自律性的心肌舒张期自动除极未达到阈电位前，已被窦房结下传的冲动所激动，分别被称为最高起搏点和潜在起搏点。

图2　影响自律性的因素

上：位相4除极坡度由a→b，自律性减低

下：阈电位自1转为2（少负），自律性降低最大舒张期电位自1转为2（少负），自律性降低最大舒张期电位自1转为2（更负），同时阈电位自1转为2（少负）自律性更低

2.兴奋性（即应激性）　心肌细胞受内部或外来适当强度刺激时，能进行除极和复极，产生动作电位，这种性