放射性肠炎

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【流行病学】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】【预防】【预后】  

【概述】

放射性肠炎(radiation enteritis)是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗引起的肠道并发症。分别可累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎。根据肠道遭受辐射剂量的大小、时间的长短、发病的缓急，一般将放射病分为急性和慢性两种。又根据射线来源放置的体内外位置的不同将其分为外照射放射病和内照射放射病。在早期肠粘膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血，粘膜糜烂。晚期肠壁引起纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。

【诊断】

本病的诊断一般不困难。有放疗史结合临床表现和有关检查，可以确定病变的性质和部位，即可明确诊断。

【治疗措施】

㈠一般治疗：急性期应卧床休息。饮食以无刺激、易消化、营养丰富、多次少餐为原则。限制纤维素摄入。腹泻严重者可采用静脉高营养疗法。

㈡药物治疗：

1.收敛解痉：可用巅茄合剂、复方樟脑酊、石榴皮煎剂（石榴皮30g加水200～300ml煎制50ml，每日1次口服）。阿斯匹林可有效地控制放射性肠炎的早期腹泻，可能与抑制前列腺素的合成有关。

2.局部镇痛剂和粪便软化剂：有显著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌肠。用温石蜡油保留灌肠或温水坐浴。

3.激素灌肠：琥珀酰氢化可的松50mg加200ml温盐水保留灌肠，特别是里急后重者有效。

4.骶前封闭疗法：0.5%的普鲁卡因40ml、维生素B₆100mg、维生素B₁200mg、α—糜蛋白酶2～5mg、链霉素0.5g，每隔5～7天封闭1次，治疗1～3次，可使疼痛明显减轻。

5.止血：低位肠出血可在内窥镜直视下压迫止血或使用止血剂或出血点作“8”字缝合止血。但不能作烧灼止轿。部位较高的出血点可作去甲肾上腺素4～6mg或新福林10～20mg稀释于200ml温盐水中保留灌肠，或用凝血酶100～1000单位加200ml温盐水中保留灌肠，一般在1～3分钟内即可止血。大量难以控制的高位出血需作外科处理。

6.抗感染：有继发性感染时，需用抗生素。

7.α₂巨球蛋白：国内已试用α₂巨球蛋白治疗放射性肠炎，效果良好。隔日肌注α₂巨球蛋白6ml或每日肌注3ml，技术2个月为1疗程。用药后粘膜出血和疼痛明显好转。溃疡趋向愈合。其原理可能是通过制血浆激肽释放酶，使之减少，从而减轻毛细血管渗出和疼痛。同时α₂巨球蛋白可与多种蛋白水解酶结合抑制后者对肠壁的作用。

㈢手术治疗：肠狭窄、梗阻、瘘道等后期病变多需外科手术治疗。远端结肠病变，可作横结肠造口术，以达到永久性或暂时性大便改道，其结果常较单纯切开远端结肠病变为好。一般结肠造口，需经6～12个月以上，俟结肠功能恢复再关闭。

㈣中医治疗：中医学认为，早期的胃肠反应是放射线照射后，可致津液耗损，胃肠蕴热。症见恶心、呕吐、食纳减少。治宜养阴和胃。药用旋复花、代赭石降逆止呕；沙参、玉竹、芦根养阴清热；橘皮、竹茹、薏苡仁痰和胃。另外还可配合针刺内关、足三里。

对直肠炎认为是肠道蕴热。症见腹痛、下坠、大便带脓血。治腚滋阴清热。药用槐角、地榆、败酱草、白头翁、马齿苋解毒清热；白芍、乌梅、山楂酸甘化阴；秦皮收涩止泻。另外，可配合针刺治疗。

对放射并发白细胞减少者，中医认为阴虚血少。症见疲乏无力，面色苍白。治宜益气养血。药用黄芪、黄精益气；当归、鸡血藤被血活血；菟丝子、枸杞、紫河车补肾生髓。另外，可用50%灵芝注射液肌肉注射，每次4ml，每日1次，10天为1疗程。

并发血小板减少者，中医认为是气阴两虚，血热妄行。症见疲乏无力，皮肤粘膜有出血现象。治宜益气养阴，凉血止力。药用黄芪、鳖甲胶、龟板胶、大枣益气养阴；白茅根、丹皮、仙鹤草、小蓟清热止血。中药保留灌肠用白芨60g，地榆炭20g，三七粉3g，加水1000ml，煎至500ml，每次50ml保留灌肠，10次为1疗程。作者曾用青黛3g，呋喃西林粉0.5g，10%葡萄糖酸钙注射液20ml，加水至500ml，1天1次，每次50ml，保留灌肠，10日为一疗程，对止血可收到满意效果。

【病因学】

㈠肠上皮细胞增生受抑制：肠粘膜上皮细胞对放射线最为敏感。以氚标记的胸腺嘧啶作细胞更新观察，发现肠粘膜的更新是通过位于肠腺隐窝部的未分化细胞增殖而完成的。这些细胞在分化后失去分裂的能力并逐步移向肠粘膜表面。放射线抑制这些细胞的增殖，使肠粘膜发生特征性的急性病变。如果放射剂量不过量，在停止放射治疗后1～2周粘膜损伤便可恢复。最近研究发现，多次照射的效果取决于照射时隐窝细胞所处的细胞周期。处于分裂后期的细胞对放射线最敏感，而在晚期合成的细胞具有较强的耐受力，由于在任何特定时间所有增殖的隐窝细胞仅有一部分处于细胞增殖周期的某一时相，因此单次大剂量照射仅使一部分细胞死亡，而在数天后细胞有丝分裂又恢复正常。

㈡肠粘膜下小动脉受后：小动脉的内皮细胞以放射线很敏感。大剂量放射治疗使细胞肿胀、增生、纤维样变性，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，因此产生肠壁缺血和粘膜糜烂、溃疡。肠道内的细菌侵入使病损进一步发展。

㈢肠壁组织受损：肠壁组织经广泛持续照射后引起水肿，肠壁各层均有纤维母细胞增生，结缔组织和平滑肌呈透明样变化，最后导致纤维化、肠管狭窄、粘膜面扭曲和断理解，因此放射线产生的肠道改变可从可逆性粘膜结构改变直至慢性纤维增厚，伴有溃疡的肠管，甚至引起肠梗阻。

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