克隆病

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【流行病学】【临床表现】【并发症】【辅助检查】【鉴别诊断】【预后】  

【概述】

克隆（Crohn）病，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病（IBD）。克隆病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。

【诊断】

腹泻、腹痛（尤其是慢性）及腹块应考虑克隆病可能，如有肠梗阻、肛门周围病变，更应作X线和内镜检查。急性回肠克隆病易与急性阑尾炎、急性出血性小肠炎等急腹症混淆。本病与溃疡性结肠炎有时不易鉴别。近年来统计，在IBD病例的病理切片中亦有5%～10%病例尚难确定诊断。已有报道，在超声引导下经皮细针抽吸异常的小肠壁有助于鉴别。应用逆行灌洗结肠超声检查，有89%克隆病能与溃结相鉴别。克隆病也不能单纯根据有无肉芽肿而作出诊断。

【治疗措施】

目前尚乏根治疗法。一般支持疗法和对症治疗十分重要。加强营养、纠正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养。

（一）水杨酸偶氮磺胺吡啶（sulfasalazine，SASP）和5-氨基水杨酸（5-ASA） 适用于慢性期和轻、中度活动期病人。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA与磺胺吡啶。后者能引起胃肠道症状和白细胞减少、皮疹和精液异常而导致不育等不良反应；而前者则是SASP的有效成份，主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。治疗剂量为4～6g/d，分4次服用，一般3～4周见效，待病情缓解后可逐渐减量至维持量1～2g/d，主张连续应用1～2年。

（二）肾上腺皮质激素  皮质激素的作用为稳定溶酶体酶，减少毛细血管通透性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。常用于重症或暴发型患者。治疗剂量为强的松40～60mg/d，用药10～14天，有75%～90%患者症状缓解，以后可逐渐减量至5～15mg/d，维持2～3个月，也有主张维持1～2年者。10%～15%病人在完全停用激素后症状可复发而需要长期口服强的松10～15mg/d以控制病情，对不能耐受口服者，可静滴氢化考的松200～400mg/d或ACTH40～60u/d，14天后改口服强的松维持。

（三）其他药物  对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者，可改用或加用其它免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、6-巯嘌呤（6MP）、环胞菌素、FK₅₀₆等，也可合用免疫增强剂，如左旋咪唑、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白等；此外，灭滴灵、广谱抗生素、分离的T细胞和单克隆抗体等也可应用，但上述各药的疗效评价不一。

（四）外科手术  半数病例早晚需作外科手术切除病变肠段。5～10年内有部分病例可能仍宜再次手术。

紧急手术指征：①急性小肠梗阻；②并发中毒性巨结肠，保守治疗无效者；③急性阑尾炎不能排除者；④急性肠穿孔和严重肠出血，保守治疗无效者；⑤肠内感染灶用抗生素不能控制者。

择期手术指征：①内科治疗效果不佳，仍有肠梗阻而持续腹痛者，或一般情况未见改善者；②有严重药物不良反应；③合并瘘管、严重肛门周围病变或腹内严重化脓性病灶者；④疑有癌变者。

手术方式：①单纯病灶切除；②直肠、结肠或次全结肠切除术；③回肠造瘘术。

【病因学】

病因尚未明，可能为多种致病因素的综合作用，与免疫异常、感染和遗传因素似较有关。

（一）免疫  患者的体液免疫和细胞免疫均有异常。半数以上血中可检测到结肠抗体、循环免疫复合体（CIC）以及补体C2、C4的升高。利用免疫酶标法在病变组织中能表现抗原抗体复合物和补体C3。克隆病患者出现关节痛，也与CIC沉积于局部而引起的损害有关。组织培养时，患者的淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞；切除病变的肠段，细胞毒作用亦随之消失。患者的巨噬细胞也有协同T细胞和抗体介导的细胞毒作用，攻击靶细胞而损害组织。白细胞移动抑制试验亦呈异常反应，说明有细胞介导的迟发超敏现象；结核菌素试验反应低下；二硝基氯苯（DNCB）试验常为阴性，均支持细胞免疫功能低下。近年来还发现某些细胞因子，如IL-1，2，4，6，8，10，γ干扰素和α肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病有关。如活动性炎症性肠病患者的血清和粘膜的IL₂浓度增高，应用IL₂能使病情恶化，而抗IL₂受体的抗体能使之改善。有认为克隆病属自身免疫性疾病。

（二）感染  应用特异性的DNA探针以PCR方法发现2/3克隆病病人有副结核分支杆菌（MP）存在，但抗MP治疗疗效不显著，而且此菌也存在于正常人的肠壁，因此本病与MP感染关系不肯定，可能与诱导复发有关。此外，近年来倾向于克隆病与病毒及衣原体感染无关。

（三）遗传  近年来十分重视遗传因素。根据单卵性和双卵性双胎的调查，双生子共患克隆病的远较溃疡性结肠炎为多。北美犹太人患病的较黑人多，具阳性家族史达10%以上。家庭成员中同患本病的尚不能完全排除相同环境、饮食和生活方式对发病的影响。近有认为本病患者染色体有不稳定现象。

【病理改变】

克隆病是贯穿肠壁各层的增殖性炎变，并侵犯肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠（主要为未端回肠）和结肠者各占30%，二者同时累及的占40%，常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期（穿孔期）。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区（skip area）的特征。急性期以肠壁水肿、炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，肠管狭窄上端则肠管扩张。粘膜面典型病变有：①溃疡：早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深入肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。②卵石状结节：由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维经和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。③肉芽肿：肉芽肿由类上皮细胞组成，常伴郎罕细胞，但无干酪样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克隆病独有；且20%～30%病例并无肉芽肿形成，故不宜名之为肉芽肿性肠炎。④瘘管和脓肿：肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃疡，使肠管（段）与肠管（段）、肠管（段）与脏器或组织（如膀胱、yindao、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内瘘管。肠管（段）如穿透肠壁，经腹壁或肛门周围组织而通向体外，即形成外瘘管。