大肠恶性肿瘤(2)

块状、溃疡和浸润等外观，但早期癌也可不具备上述特征。

1.早期癌 大肠早期癌是指癌浸润仅限于粘膜及粘膜下层者，如浸润达肌层时则称为进展期癌。在内镜下，早期大肠癌的分型按丸山意见，其中Ⅰ型为息肉隆起型，又可分为有蒂（Ⅰp）、亚蒂或广基型（Ⅰs），此型多为粘膜内癌，直径＜2.0cm，表面发红。多显凹凸不平，可有糜烂，与良性息肉不易区分。Ⅱa型为扁平隆起型，大体呈分币状，其中伴溃疡者称Ⅱa+Ⅱc型，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷。这两型多见于粘膜下癌，体积多较大（＞2.0cm）。表面常有糜烂或渗出物附着。我们检出的早期大肠癌体积偏小，＞2.0cm者少见。值得注意的是，大肠早期癌是以癌细胞组织浸润深度为依据，因此内镜下早期癌的诊断和分型必须要有手术切除肠袢或内镜摘除息肉的组织病理学诊断为依据，单纯的内镜检查及活检病理只能作参考，而不能作早期癌诊断。

2.进展期癌 可表现为隆起型（息肉型、溃疡型、浸润型及胶样型等形态）。

（1）隆起型癌 即BorrmannⅠ型癌。癌肿主要向肠腔内生长，多呈宽基息肉样，大小不一，自1～2cm至10cm不等。表面凹凸不平，常呈菜花样散在糜烂及小溃疡，易于出血。该型多见于右侧结肠，其原因可能为右侧结肠肠腔大，且肠内容物较稀薄，癌肿较易向肠腔内生长发展之故。

（2）溃疡型癌 癌肿表面形成有明显的溃疡。根据溃疡之外型和生长情况又分为局限型和浸润型两种。①局限溃疡型癌（BorrmannⅡ型癌）：内镜下可见肿瘤境界清楚，癌肿表面有较大溃疡，周边呈结节状围堤，望之如火山口状；②浸润溃疡型癌（BorrmannⅢ型癌）：因癌肿向肠壁浸润而致隆起性肿瘤境界欠清楚，肿瘤表面除充血水肿外，可有散在大小不等的糜烂及溃疡，触之易出血。继续发展可浸润肠管全周形成环形狭窄。该型癌最常见，可见于左右侧结肠，但后者很少形成深溃疡。

（3）浸润型癌 又称弥漫浸润型癌（BorrmannⅣ型癌）。癌细胞向肠壁各层弥漫浸润使肠壁增厚，可累及肠管全周而粘膜表面很少有结节，可见散在的糜烂及小溃疡。因常伴结缔组织增生使病变区变硬无动力，如呈环形浸润则肠腔呈管状狭窄，故又称硬化型癌，多发生于左侧结肠，尤以直肠、乙状结肠为多。

（4）胶样癌 属特殊类型癌（BorrmannⅤ型）肿瘤外型各异，呈肿块形，常并有绒毛乳头状突起。内镜下可见肿瘤内有大量的胶冻样粘液，质地较软，有弹性，边界不甚鲜明。该型多见于升结肠及盲肠，亦可见于直肠。

3.吻合部复发癌 常常由病理活检组织学检查确认。在镜下其特点为吻合部隆起性肿物，伴充血、水肿、糜烂及出血，并有脓性渗出物附着，吻合口常形成狭窄。

二.大肠癌组织类型、临床病理分期

1.大肠癌组织学分型 在组织学上可分为乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌及鳞状细胞癌等类型。其中以腺癌最为常见，占93%～95%,粘液癌占4.9%～6.6%。

2.临床病理分期 癌浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

A1期 癌浸润限于大肠粘膜层（M癌）及粘膜下层（Sm癌）。

A2期 癌已侵入浅肌层（Pm癌）。

A3期 癌已侵入深肌层

Dukes B期 癌肿已穿出肌层并可侵入浆膜、浆膜外或直肠周围，但无淋巴结转移。

Dukes C期 癌肿伴有淋巴结转移。

Dukes D期 癌肿伴远处器官转移。

大肠癌的组织学类型及进展程度对预后有一定的影响。就组织学类型而言，腺癌的预后比粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌好。在腺癌中又以高分化比低分化者预后好。但更能反映大肠癌预后的是病变进展程度。例如Jarvinen等对249例大肠癌手术患者随访表明，Dukes A、B、C、和D期的5年生存率分别为88%、61%、26%和1%。Turunen等的资料也表明类似的结果，分别为82%、54%、22%和2%。

【临床表现】

早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着癌肿进展，症状逐渐明显，表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性症状。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。

一.右半结肠癌

突出症状为腹块、腹痛、贫血。部分可出现粘液或粘液血便，便频、腹胀、肠梗阻等症，但远较左半结肠少见。右半结肠肠腔宽大，原发癌待发现时常已增大甚大，以溃疡肿块多见，许多患者可于右腹部扪及肿块，除非癌肿直接累及回盲瓣，一般较少出现肠梗阻。由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少，多数出血是因癌肿坏死溃疡所致，因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血，患者往往因贫血而就医。腹痛亦多见，常为隐痛，多由肿块侵及肠壁所致。癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。

二.左半结肠癌

突出症状为大便习性改变、粘液血便或血便、肠梗阻等。左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见。随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，常两者交替出现。由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见，患者常就医较早，因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出。癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性，患者常有较长期的大便不畅，阵发性腹痛等。由于梗阻部位较低，呕吐多不明显。

三.直肠癌

突出的症状为便血、排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征。原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊“痔”出血。因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染，不断引起排便反射，易被误诊为“菌痢”或“肠炎”。癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻症。

四.肿瘤浸润及转移症

局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式，癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征，如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛，肛门失禁等。由于癌细胞的种植脱落，直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物，播散广泛者可出现腹水。早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，以后则由淋巴管转移到淋巴结。当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后，可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移，引起该处淋巴结肿大。尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散，在会阴部出现无数弥漫性小结节，女性患者，肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大肠癌亦可经血行转移到肝、肺、骨等处。

【辅助检查】

一.实验室检查

除作血常规以了解患者有无贫血外，尚可根据诊断和鉴别诊断需要进行其它各项化验检查，其中大便潜血试验，大肠癌生物学标记物的检测等对早期诊断大肠癌，具有积极的意义。

1.便潜血试验 由于大肠癌常因粘膜糜烂溃疡而呈现不同程度的出血，因此可利用简便易行的便潜血试验监测大肠癌。早期的便潜血试验为化学呈色方法，常用试剂为联苯胺或愈创木脂等，近年来逐渐被特异性更强的免疫潜血试剂所取代。但由于便潜血试验并不能区分癌性和非癌性出血，故目前多用于作为大规模人群大肠癌普查的初筛手段。但少数早期癌亦可呈假阴性结果而致漏诊。

2.直肠粘液T抗原试验 又称半乳糖氧化酶试验，是检测大肠癌及癌前病变特异标记物的简便方法，只要将直肠指套上沾液涂抹在特制的纸膜或玻片上，经半乳糖氧化酶反应及雪夫氏试剂显色，便可判断患者肠粘膜是否有T抗原表达。经临床及普查验证该法对大肠癌的检出有较高的敏感性和特异性，将其用于普查，与免疫潜血试验筛检大肠癌有互补效果，但亦存在一定的假阳性和假阴性率。

3.血清CEA的检测 大多数大肠癌患者血清CEA水平常升高，超过50μg/ml。但该试验的特异性并不强，在一些非消化道肿瘤及良性病变，血清水平亦可升高。此外，CEA对早期结肠癌和腺瘤性息肉敏感性较差，因此将其用于早期大肠癌检测，效果并不明显。1982年Magagi等利用人结肠癌细胞系免疫小鼠制备的CA19-9，可以识别有高度癌特异性的唾液神经节苷脂，结果发现19%～49%结直肠肿瘤水平升高。但它对胃胰肝胆管的敏感性更强，作为大肠癌血清学检测，并不比CEA敏感。

其他如大肠癌相关抗原的检测、鸟氨脱羧酶及血清唾液酸含量的测定，白细胞粘附抑制试验等等，研究表明有一定效果，但应用于临床，其特异性、敏感性尚待进一步提高。

二.内镜检查

已在临床普遍推广应用，对有经验的内镜医生常可取常规X线检查。对于高度可疑的大肠癌临床患者尤倡导全结肠镜检查以免漏诊。由于纤维结肠镜安全可靠，不仅能检视肿瘤大小、形态、部位、活动度，且能行息肉或早期微小癌灶切除，对可疑病灶能定向镜取组织进行活检，因此是目前大肠癌诊断最有效的手段。在大肠癌普查中，常作为评价各种初筛检效果的“金标准”。

三.X线检查

可发现直肠镜或乙状结肠镜不能窥视的病损，对于纤维结肠镜难以送达回盲部的患者尤为首先，亦是诊断大肠癌的有效手段。一般均行钡餐灌肠检查，主要征象为粘膜局部变形、蠕动异常、肠腔狭窄、充盈缺损等，对较小的，特别是直径小于2cm的早期癌显示常有困难。采用气钡双重显影，对早期癌的发现有帮助。

四.活体组织检查和脱落细胞学检查

活体组织检查对于确定大肠癌尤其是早期癌和息肉癌变以及对病变鉴别诊断有决定性意义，它不仅可明确肿瘤的性质、组织学类型及恶性程度，而且可判断预后，指导临床治疗。脱落细胞学虽准确性高，但取材较繁琐，不容易获得满意的标本，观察时需要有经验丰富的细胞学医生，故临床应用少，目前多由内镜下直接刷检涂片进行细胞学诊断所取代。

五.其他

如B型超声检查、CT断层摄影、磁共振成像，血管造影，淋巴结^99mTc同位素扫描等用于临床大肠癌诊断，效果评价不一。

【鉴别诊断】

大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛，直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别，包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、肠壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等；大肠各类炎症性疾病如溃疡性结肠炎、Crobn氏病、阿米巴肠炎、日本血吸虫病、肠结核、结肠憩室炎、阑尾炎周围炎症性包块、放射性肠炎、性病性淋巴肉芽肿等，良性直肠、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘘等。其他如肠套叠、乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列。由于大肠癌症状并不特异，与肠道多种疾病临床表现相重叠，故在临床诊断中多采取主动性诊断方式，排除诊断法少用，对于可疑患者，详细询问病史后仔细检查，配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断。

临床上，大肠癌的误诊率较高，确诊时多数已届晚期，应当引起警惕和重视。大肠癌的误诊延诊原因有：①患者对大肠癌症状认识不够未能早期就诊；②临床医生对此病重视不够，未经仔细询问病史和检查，只根据患者主诉便血或腹泻即作出痔、肠炎或痢疾的诊断；③仅凭大便检验结果如找到吞噬细胞、阿米巴滋养体或培养有痢疾杆菌，就不进一步分析检查；④满足于肛门、直肠良性病变如痔、息肉、肛瘘的发现，而忽略了直肠癌可能与这些病合并存在；⑤不愿作直肠指检或不能正确掌握指检方法等。此外，一些大肠癌病变早期可无明显症状，一旦出现时病变已届晚期。