肝纤维化

【治疗措施】【病因学】【病理改变】【辅助检查】  

【概述】

肝纤维化是指肝脏纤维结缔组织的过度沉积，是纤维增生和纤维分解不平衡的结果。纤维增生是机体对于损伤的一种修复反应，各种病因所致反复或持续的慢性肝实质炎症、坏死可导致肝脏持续不断的纤维增生而形成肝纤维化，从许多慢性肝病，特别是慢性病毒性肝炎的临床及病理演变来看，肝纤维化和肝硬化是连续的发展过程，二者难以截然分开。

【治疗措施】

抗纤维化的治疗旨在减轻纤维化的程度、延缓其发展，乃至逆转其病理进程。为此抗纤维化的治疗应包括：①针对致病因子，治疗原发病。如抗肝炎病毒，治疗血吸虫病，防治酒精中毒等；②对抗肝纤维化发生发展的治疗；③如已发展至肝硬化，则需对其合并症进行防治；④对症及恢复肝功能的治疗 。

肝纤维化是多种病因发展为肝硬化的共同病理基础，近年来，随着对肝纤维化机制的深入了解，特别是ECM的合成与降解的分子生物学的深入了解，许多研究工作设想在ECM代谢，尤其胶原合成与降解各环节上采取治疗措施，现将其中主要的分述于下。

一、抑制胶原合成

1.干扰素

γ-干扰素能抑制贮脂细胞的激活、增殖、降低α-Actin，Ⅰ、Ⅳ型胶原及纤维连结蛋白的mRNA稳态水平，国外有临床报道小剂量应用副作用轻微，治疗肝纤维化可能有效。α-干扰素有抗病毒作用，且能使慢性丙肝患者组织中Ⅰ型胶原mRNA及TGF-βmRNA降低，肝纤维化减轻，但在另一方面，γ-干扰素又能启动巨噬细胞生成IL-1、TNF-α，后两者能刺激贮脂细胞的DNA合成与增殖。它可能不利于肝纤维化。这两方面作用的净效应如何，尚需进一步观察。

2.肾上腺皮质激素

实验上见到，它在细胞培养及整体动物中抑制Ⅰ型胶原mRNA的表达，使肝细胞及成纤维细胞内Ⅰ型胶原mRNA水平降低，从而抑制胶原的合成。但因长期应用全身副作用较多，很少用于抗肝纤维化治疗。治疗自身免疫性慢性肝炎，虽可致临床缓解，但并不能阻止纤维化的形成。

3.前列腺素类似物

前列腺素有广泛的生物活性。已知在胆碱缺乏性大鼠，16，16-Dimethy1 Prostanglandin E₂(DEMG)能减少纤维化及脂肪沉积，机制可能是抑制肝内Ⅰ型胶原mRNA的表达。又有工作说明它可增加细胞内cAMPR从而增加细胞内降解。同时能增加肝血流、改变膜流动性，改变血中胰岛素及胰高血糖素的水平。抑制巨噬细胞释放炎性因子。但目前尚未用于人的肝纤维化。

4.类视黄醇类物质（Retinoids）

此类药物反式维甲酸（Trans-retinoic Acid）和顺序式维甲酸（B-cis-retinoic Acid），减少Ⅰ型胶原及其mRNA的合成，减少单核细胞分泌胶原酶，但因它又是Ito细胞内含物，故有增加Ⅰ型或Ⅲ型胶原的可能，不见得宜于治疗肝纤维化。

5.前胶原肽

已知前胶原两端肽（非球形伸展部）可由特殊的肽酶所切断，切下来的肽，如氨基础肽（即PⅢP）可反馈地抑制前胶原合成。在正式应用之前，尚需进行详尽的分子生物学研究，目前无有关用它治疗的报道。

二、作用于前胶原mRNA转译后的环节

1.秋水仙碱（Colchicine）

此药曾在国内外试用于临床。实验研究提示：秋水仙碱是抗微管药物，抑制微管蛋白聚合，从而干扰细胞的胶原分泌。它还能刺激胶原酶的活性，增强降解，又能作用于巨噬细胞，抑制单核细胞因子，抑制生长因子的释放，减少白细胞介素Ⅰ的分泌。Kershenobich和Rojkind等对秋水仙碱治疗肝硬化做了多年的观察。他们采取了随机、双盲、安慰剂对照的方法。在14年中随访观察了100例肝硬化患者（54例为酒精性，41例为肝炎性，14例为其他原因所致）。观察结果表明，中位存活时间治疗组为11年，安慰剂组为3.5年（P=0.0006）。10年累积生存率分别为56%和20%（P=0.0006）。治疗组30例，曾作连续肝活检，其中9例有组织学的好转，而安慰剂组14例做了连续肝活检，无1例好转（P=0.002），此一研究提示秋水仙碱对延长存活率有一定作用。但其他一些临床研究不能证实这一结果，如曾有人（1987，1988）用秋水仙碱治疗原发性胆汁性逐步形成硬化，见其未能阻止肝纤维化的进展。Wang Y.C.（1994）曾用双盲随机对照的方法治疗乙型肝炎肝硬化100例，与对照组相比较，无论肝组织学改变、血清纤维化指标、病情发展以及病死率等方面，秋水仙碱组均未见疗效。看来本品在抗纤维化治疗上希望不大。

2.脯氨酸-4-羟化酶抑制物

实验证明它能抑制脯氨酸的羟化，减少羟脯氨酸的形成，因而减少前胶原三股螺旋α肽链的稳定性。曾有两个吡啶化合营企业物，Pyridine 2，4-dicarboxylate（2，4-PDCA）和Pyridine2，5-dicarboxylate，于动物实验有抗肝纤维化的效果，但因副作用已中止临床试验。

3.金属离子络合剂

双吡啶（αα'-dipyridy1）能络合铁离子而抑制脯氨酸羟化酶的活性，使新合成的胶原α-肽链因羟化受抑不能形成三股螺旋而在细胞内被释放；最近又发现它能降低Ⅰ型胶原mRNA的稳定性从而使胶原合成减少。其抗纤维化作用尚待进一步研究证实。D-青化酶胺是铜离子络合剂，而铜离子是赖胺酰氧化酶的重要辅助因子，故本药能抑制该酶的活性，使新分泌出来的胶原不能相互交联；它对肝豆状核变性有较好的疗效，但对其他原因所致的人类及动物肝纤维化无明显疗效，且长期应用副作用较大。

4.脯氨酸类似物（Proline Analogs）

此类化合物有吖丁啶（Azetidine Carboxylicacid），顺-4-羟基脯氨酸等，它可取代脯氨酸而结合到前胶原中，形成非螺旋胶原。这种胶原易为蛋白酶水解，以致细胞外基质的形成减少。目前仅在大鼠体内作过实验见到减少胶原的效果。其毒性较大，也尚未试用于人。

5.前胶原向胶原转化的抑制物

其基本作用为阻止切断前胶原分子两端的肽，以致不能形成胶原分子，且使胶原稳定性受损，首先试用的是精氨酸及其类似物（Convanine），尚未用于动物实验及人体治疗。

6.山黧豆素（Lathyrogen）

其中含β-氨基丙腈及氨基乙腈，能抑制赖氨酰氧化酶的活性，阻止胶原纤维的架桥连结，对肝纤维化目前仅限于实验研究，尚未用于人的肝纤维化。

三、促进胶原降解的治疗

目前对促进胶原酶活性药物的研究仅处于起步阶段。但本类药物的临床意义重大，因为促进过度沉积之胶原的降解就有可能逆转已经形成的肝纤维化。Lieber C.S等报道不饱和卵磷脂（PUL）能减轻狒狒的酒精性肝硬化，进一步经体外细胞培养研究发现它对Ⅰ型前胶原mRNA的表达无影响，但能使贮脂细胞的胶原酶活性升高一倍。这提示促进降解活性可能是PUL治疗狒狒酒精性肝纤维化的作用机制。目前正在进行多中心的临床实验。

四、基因治疗

Wu CH等报道，用反义寡核苷酸（ASO）DNA，以乏涎粘蛋白多赖氨酸（AsORPL）为载体，导向作用于3-T-AsGR细胞，见到ASOE及ASOC能分别抑制Ⅰ型前胶原mRNA的73%及67%。这一工作为基因治疗抗肝纤维休开阔了前景。

从上述看来，尽管在胶原代谢各项环节均有治疗的实验性研究，但确立一个有效而副作用少的治疗药物尚须长期努力。

五、中医中药的治疗

新中国建立以来，应用祖国医学治疗慢性肝病有了很大发展，其中与抗纤维化或治疗肝硬化有关的实验与临床研究有：强肝软坚汤（韩经寰，1979），葫芦素B、齐墩果酸（韩德五，1979、1981）、甘草甜素与甘草次酸（赵敏琦等，1983）、丹参等药（王桢苓等，1982）、虫草菌丝、丹参（马学惠等，1988）、桃仁及冬虫夏草（王玉润、刘平、刘成、1985，1991）、田三七（肖家诚，1988）、复方丹参合剂（王宝恩等，1990）、血腑逐瘀汤（宋家武，李绍白，1991）、复肝康冲剂（杨正云等，1990）、补肾益精、益气养阴、清热解毒诸方（范宗滂等，1991）、虫草菌丝（张立煌等，1992）、软肝冲剂（李延福，1992）等。近年研究表明：病理证实的轻度慢性肝炎中62.6%有肝纤维化，中度、重度慢性肝炎及肝硬化则100%有肝纤维化，因而中医中药治疗肝纤维化，当从慢性肝炎及肝硬化的整体辨证入手，以病机为基础，制定理、法、方、药。

在祖国医学文献中本无慢性肝炎及肝硬化之病名，而是包括在“黄疸”、“胁痛”、“淤血”、“症积”和“臌胀”诸病证之中。近代中医的研究认为慢性肝炎及早期肝硬化系因湿热之邪未清，缠绵日久，伤及脏腑、气血。因邪伏血分正气亏损而肝气郁结，血淤血滞。正气不行，痰浊胶结加之气虚血淤则促成症积。肝病既久，乘脾犯胃，升降失司，气机衰微，又加重血虚气虚。进而病久及肾，导致肝肾阴虚或脾肾阳虚。以致肝、脾、肾俱损，气、血、水搏结。有的中医专家指出：总结病机之中心环节：气虚血滞为肝硬化之本，湿毒热邪稽留血分为标，肝无血养而失柔，肾无清填而失润。治则要以活血益气、养血柔肝为基础，兼及滋补肝肾或温补脾肾，如余邪未清，佐以祛邪。

基于上述，近年对慢性肝炎及早期肝硬化之中医治疗多以活血化淤的法则为主，兼以益气补虚、养血柔肝或滋补肝肾。

马学惠、韩德五等经系列实验研究表明丹参对动物实验性急性肝损伤有减轻肝细胞变性、坏死，降低谷丙转氨酶，降脂及增加肝糖原的作用。对肝部分切除动物可促进肝细胞再生。对实验性肝纤维化能防止肝硬化发生并有促进肝内胶原重吸收的作用，又见对实验性急性肝衰竭有防治作用。其机制可能是减轻内源性内毒素血症，增强Kupffer细胞的功能；防止自由基的产生，减轻脂质过氧化；稳定肝细胞膜及细胞器膜；增加肝脏药酶及防止Ca⁺⁺内流等。在实验性肝纤维化、肝硬化观察到丹参能降低血清透明质酸水平，减少动物肝内胶原蛋白含量及Fn、Ln的产生。

王玉润、刘平、刘成等用桃仁提取物合并虫草菌丝治疗血吸虫病肝纤维化，以PⅢP、血、尿羟脯氨酸、肝组织胶原酶等作为观察指标，结果表明在病原（即血吸虫）得到治疗后，本治疗对肝纤维化患者肝内胶原分解代谢有一定促进作用。

本章作用王宝恩等以丹参为主的活血化淤中药复方对实验性肝纤维化进行观察治疗。见活血化瘀中药对CCL₄中毒性损伤以及白蛋白免疫损伤性肝纤维化均有防治效果，应用此药可不同程度地减轻肝纤维化的发展，也可使已形成肝硬化者纤维化明显逆转。病理组织学观察表明活血化淤复方能抑制纤维结缔组织中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型胶原的增生和沉积，阻止其沿小叶间及向小叶内延伸。与此同时，实验室研究还观察到，此活血化淤复方不论预防性用药或治疗性用药均有明显提高肝纤维化大鼠肝组织及血清胶原酶活性的作用，并可提高肝组织中活性胶原酶与潜在胶原酶的活性的比值。说明降解活性的增高为活血化淤中药抗纤维化机制的又一重要方面。至于此中药复方的作用部位，经分子生物学研究，因其能抑制肝组织Ⅱ、Ⅲ型胶原mRNA的表达，在体外能抑制培养的贮脂细胞Ⅳ型胶原mRNA的表达。说明中药作用部位在于胶原基因的转录水平。于慢性肝炎及肝硬化患者临床应用，也有较好效果。表现在治疗后症状消失或减轻、脾脏缩小，门脉直径增宽减轻。转氨酶升高者73%恢复正常。血清PⅢP、Ln含量由增高回降到正常。提示本方是一抗纤维化的有效方剂。

除活血化淤法则以外，也有其他法则治疗有效的实验研究，如用补肾益精、益气养阴及清热解毒等法则的中药对大鼠肝纤维化均有程度不等的治疗作用。

从国内大量工作看来，中医中药治疗肝纤维化有很大潜力，应予以重视。

【病因学】

肝纤维化的发生机制

肝脏贮脂细胞是产生各种细胞外基质的主要来源。在肝脏纤维化的发生和发展过程中贮脂细胞激活转化为肌成纤维细胞样细胞（Myofibrblast-like cells）和成纤维细胞（Fibroblast），因而贮脂细胞的激活过程已成为肝纤维化发生机制研究的焦点之一。调节贮脂细胞的因子可分为不溶性和可溶性两类，前者为各种细胞外基质，后者包括各种生长因子、细胞因子。

正常肝脏血窦内皮下的功能性基底膜（Ⅳ型胶原和层连蛋白）对于维持贮脂细胞的静止状态（贮存Vit. A，分泌Ⅳ型胶原）起重要作用，一旦基底膜遭到破坏，贮脂细胞的表型即可发生改变。

调节贮脂细胞的细胞因子和生长因子很多。能够促进其增殖的有PDGF，EGF，IGF-1,FGF-2，TGF-α；能抑制其增殖的有视黄醇和维甲酸及内皮素；TGF-β本身对贮脂细胞的生长有抑制作用，但通过刺激PDGF和FGF-2的表达又可促进其生长。在这些细胞因子中以TGF-β₁和PDGF研究得较为深入。在肝脏中TGF-β₁主要由贮脂细胞、Kupffer细胞、内皮细胞、血小板及肝细胞产生，通过旁分泌对其他细胞发生调节作用。TGF-β₁可促进贮脂细胞表达和分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白、细胞粘合素、软骨连接蛋白、血栓粘合素、Biglycan及Decrin。而且还可通过自分泌作用促进TGF-β₁自身的表达，它对金属基质蛋白酶（胶原酶、基质分解素）和纤溶酶原激活物的表达有抑制作用，而且可促进内皮细胞和贮脂细胞表达纤溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）和金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）。因此，TGF-β₁是目前发现的最重要的致纤维化细胞因子。PDGF可由多种细胞产生。是一种很强的致有丝分裂原，通过α和β型受体对贮脂细胞的增殖有促进作用，而且TGF-β₁可加强这一作用；它本身对细胞外基质的表达无明显影响。TNF-γ是由淋巴细胞产生的，它对贮脂细胞的激活、生长和胶原分泌有抑制作用。在肝脏ET-1主要由血窦内皮细胞和激活的贮脂细胞产生。贮脂细胞表达高水平的ET-1受体，通过旁分泌和自分泌作用引起激活的贮脂细胞和胶原纤维束的收缩，从而导致血窦的血流改变和肝小叶结构扭曲。贮脂细胞激活的三阶段假学。

一、炎症前阶段（Preinflammatory  Phase）

当肝实质受损伤时，细胞膜通透性增加，释放出“损伤激素”（Wound Hormone），通过旁分泌作用激活贮脂细胞。体外实验表明，大鼠肝细胞可释放促进贮脂细胞增殖的细胞因子-肝细胞性Ito细胞启动因子（Hepitoin，Hepatocellular Ito Cell Initiator）。同时肝脏间质的损伤如果破坏了血窦内皮下的功能基底膜，亦可促进贮脂细胞的表型改变而使其激活。

二、炎症阶段（Inflammatory Phase）

由于肝实质损伤，Kupffer细胞和单核巨噬细胞、淋巴细胞、血小板被激活而释放出各种的炎症性介质和细胞因子，如急性期蛋白（IL-1，IL-6，TNF-α）和TGF-1，EGF，PDGF，TGF-α，TGF-β等。这些因子也是通过旁分泌途径促进贮脂细胞的增殖及纤维增生。此阶段贮脂细胞受Kupffer细胞分泌的某种细胞因子诱导而表达出PDGF受体，对PDGF发生反应而增殖活化为肌成纤维细胞样细胞。TGF-β不仅能增加PDGF对贮脂细胞的增殖作用，而且能促进其表达和分泌各种细胞外基质并抑制其降解。

三、炎症后阶段（Postinflammatory Phase）

在上述两个阶段经旁分泌途径激活的贮脂细胞表达大量的TGF-α，TGF-β，FGF及其受体，通过自分泌作用不断刺激自身的分裂增殖并大量合成和分泌胶原等各种细胞外基质。同时还可通过旁分泌作用激活其他尚处于“静止”状态的贮脂细胞。这一机制可解释即使原发的刺激因素解除，肝纤维化过程仍能继续发展的现象。

在上述各个阶段中基质降解酶的作用可归纳为：贮脂细胞分泌的Ⅳ型胶原酶破坏正常的血窦内皮下功能性基底膜，促进其增殖和活化；TGF-β抑制间质性胶原酶的活性，刺激TIMP的活性，因而促进细胞外基质的沉积。

【病理改变】

肝纤维化（Fibrosis）是指肝脏纤维结缔组织的过度沉积，是纤维增生（ Fibrogenesis，即细胞外基质合成增加）和纤维分解（Fibrolysis，即细胞外基质降解）不平衡的结果。纤维增生是机体对于损伤的一种修复反应，一旦有害因素去除、细胞外基质成分得到恢复则纤维增生停止。所以急性或一过性肝脏疾患即使很严重也不会导致肝纤维化。但各种病因所致反复或持续的慢性肝实质炎症、坏死可导致肝脏持续不断的纤维增生而形成肝纤维化，向前发展发生肝小叶结构的破坏及结节形成即成为肝硬化。从肝硬化的病理学的定义来看，仅有弥漫性肝纤维化而无结节形成（如先天性肝纤维化，心力衰竭所致的肝腺泡第三区纤维化）不能称为肝硬化；仅有结节形成而无弥漫性肝纤维化（如局灶性结节性肝细胞增生，结节性肝细胞再生性增生）也不是肝硬化。但是从许多慢性肝病，特别是慢性病毒性肝炎的临床及病理演变来看，肝纤维化和肝硬化是连续的发展过程，二者难以截然分开。近年来随着细胞生物学和分子生物学的迅速发展，人们对肝脏细胞外基质的组成、代谢及其生物学功能的认识不断深入，因而对肝纤维化的发生机理、诊断和治疗的研究也有了较大的进展。

一.细胞外基质（Extracellular Matrix,ECM）的组成及其代谢和生物学功能

细胞外基质一般包括胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖及弹性硬蛋白。按照最新的观点，ECM还应包括间质金属蛋白酶（MMP），金属蛋白酶组织抑制物（TIMP），基质粘附分子（即细胞外基质受体），以及与间质成分大分子结合的各种生长因子和细胞因子。现在认为ECM不是杂乱无章、仅起支架作用的静态物质，而是组织有序、代谢活跃，且对细胞、组织和器官的形态、生长、分化和代谢等结构和功能有重要影响的生命分子。

（一）胶原（Collagen）

胶原是细胞外基质的最重要成分，目前已发现至少19型基因序列不同的胶原。在肝脏总含量较高的有5型，分别为Ⅰ型33%，Ⅲ型33%，Ⅳ型1%，Ⅴ型1%～10%，Ⅵ型0.1%～1%。正常人肝脏的胶原含量约为5.5mg/g肝湿重，Ⅰ/Ⅲ型胶原的比为1:1；肝纤维化和肝硬化时肝脏胶原含量可增加数倍，且Ⅰ/Ⅲ型的比值增加，到后期此比例可增至2.38。根据胶原的形态和结构特点及分布部位，可分为两大类：①纤维性胶原：包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ型，Ⅴ型胶原：去除C端肽后分布于血窦周围和门脉区，作为核心使Ⅰ、Ⅲ型胶原形成粗大的纤维。Ⅵ型胶原呈串珠样结构分布于Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型胶原形成的纤维束之间起粘附作用。②基底膜性胶原：即Ⅳ型胶原，它的端肽不去除而是借此相连形成三维网格状结构，主要分布于肝血窦内皮下，为肝细胞和内皮细胞功能基底膜的主要成份。胶原的合成步骤包括基因转录、翻译、翻译后修饰（羟基化和糖基化）形成α肽链，三条α链形成三螺旋即胶原的基本单位-前胶原（Precollagen），经微管排泌到细胞外切去N端和C端肽后相互交联形成胶原纤维或网格状结构。

（二）非胶原糖蛋白（Noncollagenous Glycoproteins）

是细胞外基质的另一重要组分，其分子中的多个功能区可与其他细胞外基质及多种细胞膜的跨膜蛋白受体结合，从而影响细胞的生长、分化、代谢等各种生物学行为。其种类很多，现择要列举如下