白细胞减少症和粒细胞缺乏症

【诊断】【治疗措施】【病因学】【临床表现】  

【概述】

周围血液白细胞计数低于4000/mm³称为白细胞减少症（leukopenia）。白细胞减少症最常见是由中性粒细胞减少所致。中性粒细胞绝对计数低于1800～2000/mm³称为粒细胞减少症（neutropenia）；低于500～1000/mm³称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis），常伴有严重的难以控制的感染。上述三类情况的病因和发病机理大致相同，但病情的严重程度不等。

【诊断】

白细胞计数是最主要的实验诊断依据。白细胞计数受多种因素影响可有较大的波动，所以往往需要多次重复检验始可诊断。粒细胞浆内可有毒性颗粒和空泡，常提示存在细菌性感染。单核细胞比例常代偿性增多。如杆状核的比例增加（＞20％）提示骨髓有足够的粒细胞生成能力。骨髓象随原发病而异。粒细胞缺乏症骨髓内各阶段的中性粒细胞极度减少，甚至完全消失。粒细胞有明显的毒性改变或成熟受阻。淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和组织细胞可增多，幼红细胞和巨核细胞大致正常。病情好转时外周血中晚幼粒细胞及较成熟粒细胞相继出现，个别可呈类白血病血象。

诊断的第二步是寻找白细胞减少的病因。要注意追问有无可能引起本病的药物或化学物接触史；有无引起粒细胞减少的基础疾病，例如慢性炎症、自身免疫性疾病；有无反复感染史等。下列特殊检查可辅助了解粒细胞减少症的病因和发病机理。

（一）骨髓粒细胞贮备功能测定 用致热原如初胆烷醇酮、脂多糖及强的松（或氢化考的松），通过中间产物——“中性粒细胞释放因子”的作用，促使骨髓粒细胞释放，了解粒细胞的释放功能。

如用强的松40mg口服五小时后白细胞计数较服药前增加2×10⁹/L以上或用氢化考的松200mg静脉注射3～4小时后白细胞计数较用药前增加4×10⁹～5×10⁹/L以上者均为正常。

（二）肾上腺素试验 皮下注射0.2mg后20分钟测白细胞数，如升高2000/mm³或较原水平高1倍以上，提示血管壁上有粒细胞过多聚集在边池。如无脾肿大，则可考虑为假性粒细胞减少症。

（三）白细胞凝集素 在个别免疫性粒细胞减少症患者血清中可出现白细胞凝集素，有辅助诊断意义。但多次输血者或经产妇亦可阳性。

（四）溶菌酶 测定血清和骨髓中的溶菌酶可了解粒细胞的生成情况。

【治疗措施】

继发性粒细胞减少者应积极治疗基础疾病，中止可疑药物或毒物接触。根据不同的病理机制选用治疗方法。

（一）药物治疗 碳酸锂可增加粒细胞的生成，但对慢性骨髓功能衰竭者无效。chengren剂量300mg，一日三次口服，见效后减量为200mg一日二次维持2～4周。副作用可有震颤、胃部不适、腹泻、瘙痒、水肿等，停药即可消失。肾脏病者慎用。肾上腺皮质激素或硫唑嘌呤对免疫性粒细胞减少者有效。长期随访血象稳定又无感染者一般不需服药。

（二）基因重组人粒系生长因子GM-CSF和G-CSF可诱导造血干细胞进入增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟、由骨髓释放至外周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性。G-CSF对周期性粒细胞减少和严重的先天性粒细胞缺乏儿童效果较好，它能加速化疗引起白细胞减少的恢复，亦可用于预防强烈化疗引起的白细胞减少和发热。根据病情选用50μg/m²皮下注射每日一次或100～300μg/d皮下或静脉内滴注。待白细胞回升后酌情减量或停药。CSF的副作用有发热、寒战、骨关节痛等。

（三）抗感染治疗 病员一旦有发热即应做血、尿和其它有关的培养，并立即给予广谱抗生素治疗。待证实病原体后再改用针对性的制剂。如未能证实病原体则广谱抗生素的经验性治疗必须给足疗程，并应注意防治二重感染，如霉菌、厌氧菌等。对急性粒细胞缺乏症者必须给予严格的消毒隔离保护，最宜于置入空气净化的无菌室内，加强皮肤、口腔护理，以防交叉感染。粒细胞缺乏症者抗感染治疗常为抢救成功与否的关键。

（四）其他 输注浓集的粒细胞悬液曾试用于伴发严重感染者，但因受者体内迅速产生粒细胞抗体而难以奏效，现已少用。在骨髓衰竭为粒细胞缺乏的原发病因，并排除了免疫介导所致的症状严重者可考虑异基因造血干细胞移植治疗。

【病因学】

按粒细胞动力学和病理生理，本症可分为四大类：

（一）骨髓损伤 中性粒细胞生成减少 正常chengren每日在骨髓内生成大量的中性粒细胞，约10¹¹个以上。集落刺激因子IL-3、GM-CSF能促使G₀期造血干细胞进入细胞增殖周期，在骨髓增殖池G-CSF特异地诱导粒系祖细胞进一步地增殖和分化。晚幼粒细胞停止了增殖，继续分化成熟为杆状核和中性分叶核细胞。这些细胞在进入周围血液前可在骨髓贮存池内逗留5天左右。由于某些致病因素直接损伤骨髓导致CFU-GM数量或质的异常或使造血功能障碍，常是中性粒细胞减少最多见的原因：

1.药物引起的损伤 抗肿瘤药物和免疫抑制剂都可直接杀伤增殖细胞群。药物抑制或干扰粒细胞核酸合成，影响细胞代谢，阻碍细胞分裂。药物直接的毒性作用造成粒细胞减少与药物剂量相关。其它多类药物亦可有直接的细胞毒性或通过免疫机制使粒细胞生成减少。（表1）

表1　可引起中性粒细胞减少症的常用药物

类 别

药 物

抗肿瘤药 氮芥、马利蓝、环磷酰胺、氨甲蝶呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、阿霉素、自力霉素、羟基脲等 抗感染药   抗生素  青霉素G与其他β-内酰胺类、氯（合）霉素、灭滴灵 磺胺类 复方新诺明、水杨酰偶氮磺胺吡啶、磺胺嘧啶 抗结核药 异烟肼、异烟腙、利福平、氨硫脲、对氨水杨酸 抗疟药 奎宁、伯氨喹啉、氯化喹啉、乙胺嘧啶 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 抗心律失常药 普鲁卡因酰胺、心得安、奎尼丁 抗高血压药 利血平、肼苯达嗪、甲基多巴、开博通 抗甲状腺药 甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲硫咪唑 解热镇痛药  氨基比林、安乃近 抗风湿药 保太松、消炎痛、布洛芬、金盐、青霉胺 抗惊厥药 苯妥英钠、二甲双酮、苯巴比妥、卡马西平 抗精神病药 冬眠灵、三环类抗抑药 抗糖尿病药 甲苯磺丁脲（D860） 利尿药 汞剂、双氢克尿塞、利尿酸 其它 左旋咪唑、甲氰咪胍、胃复安、α和γ干扰素、别嘌呤醇