消化性溃疡(3)

瘢痕期（S期），也分为S₁及S₂两期

S₁：溃疡白苔消失，新生红色粘膜出现（红色瘢痕期）。

S₂：红色渐变为白色（白色瘢痕期）。

（二）X线钡餐检查  消化性溃疡的主要X线下象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。在正面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。

胃溃疡的龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡的龛影常见于球部，通常比胃的龛影小。龛影是溃疡存在的直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，X线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹现象。溃疡愈合和瘢痕收缩，可使局部发生变形，尤多见于十二指肠球部溃疡，后者可呈三叶草形、花瓣样等变形。

（三）HP感染的检测  HP感染的检测方法大致分为四类：①直接从胃粘膜组织中检查HP，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌；②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性；③血清学检查抗HP抗体；④应用多聚酶链反应（PCR）技术测定HP-DNA。细菌培养是诊断HP感染最可靠的方法。

（四）胃液分析  正常男性和女性的基础酸排出量（BAO）平均分别为2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。当BAO＞10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指肠溃疡者常超过40mmol/h。由于各种胃病的胃液分析结果，胃酸幅度与正常人有重叠，对溃疡病的诊断仅作参考。

【鉴别诊断】

本病应与下列疾病作鉴别：

（一）胃癌  胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要，其鉴别要点见表18-10。两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。

表18-10 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点

      良性溃疡 恶性溃疡 临床表现 年龄 青中年居多 多见于中年以上 病史 周期性间歇发作 进行性持续性发展 病程 较长，多以年计 较短，多以月计 全身表现 轻 多明显，消瘦显著 制酸药 可缓解腹痛 效果不佳胃检查溃疡形状 圆或椭圆形，规则 呈不规则形 溃疡边缘 呈钻凿样，锐而光整，充血 凹凸不平，肿瘤状突起，较硬而脆，可糜烂出血 基底苔色 平滑、洁净，呈灰白或灰黄色苔 凹凸不平，污秽苔，出血，岛屿状残存 周围粘膜 柔软，皱壁常向溃疡集中 呈癌性浸润、增厚、常见结节状隆起，皱壁中断 胃壁蠕动 正常 减弱或消失 X 线检查龛影直径 多＜2.5cm 多＞2.5cm 龛影形状 常呈圆或椭圆形 常呈三角形或不规则形 溃疡边缘 光滑 不整齐 龛影位置 胃腔外 胃腔内 周围粘膜 粘膜纹粗细一致、柔软、龛影四周有炎症性水肿引起的密度较低透明带，溃疡口部常显示1～2mm的透亮细影，即Hampton线 胃癌性浸润而隆起成结节状或息肉状，粘膜变厚而不规则、僵硬、皱壁中断，断端杵状、变尖、边缘毛糙、龛影无透亮区，也无Hampton线 胃壁蠕动 正常 减弱或消失 其他检查 粪便匿血 活动期可阳性，治疗后转阴 多持续阳性 胃液分析 胃酸正常或偏低，无真性缺酸 缺酸者较多

（二）慢性胃炎  本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。

（三）胃神经官能症  本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。

（四）胆囊炎胆石病  多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以作出诊断。

（五）胃泌素瘤  本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。

【预防】

去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要，如精神刺激、过度劳累、生活无规律、饮食不调、吸烟与酗酒等。消化性溃疡经药物治疗后达到症状缓解、溃疡愈合，仍需要继续给予维持量的药物治疗1～2年，对预防溃疡复发有积极意义。HP相关性胃十二指肠溃疡，在应用降低胃酸药物的同时，给予有效的抗菌药物，根除HP感染也是预防溃疡复发的重要环节。此外，胃泌素瘤或多发性内分泌腺瘤、甲状旁腺功能亢进症、Meckel憩室、Barrett食管等疾病常可伴发消化性溃疡，应予及时治疗。

【预后】

消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，病程长者可达一、二十年或更长；但经多次发作后不再发作者也不在少数。许多病人尽管一再发作，然后始终无并发症发生；也有不少病人症状较轻而不被注意，或不经药物治疗而愈。由此可见，在多数病人，本病是预后良好的病理过程。但高龄患者一旦并发大量出血，病情常较凶险，不经恰当处理，病死率可高达30%。球后溃疡较多发生大量出血和穿孔。消化性溃疡并发幽门梗阻、大量出血者，以后再发生幽门梗阻和大量出血的机会增加。少数胃溃疡患者可发生癌变，其预后显然变差。