弥漫性血管内凝血

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】  

【概述】

弥散性血管内凝血（dessiminated intiavascular coagulation,DIC）是一类获得性的疾病，发生在许多疾病的病理过程中。由于小血管发生凝血，形成广泛的微血栓，大量的凝血因子被消耗，并继发激活纤维蛋白溶解，因而引起严重的广泛的全身性出血。本病也被称为：①去纤维蛋白综合征；②消耗性凝血病；③血管内凝血-去纤维蛋白溶解综合征等不同的名称。本病在临床上可有出血、休克、器官损害、溶血等一系列的主要表现，病势凶险，死亡率高。

【诊断】

DIC是在一些原发病的基础上发生的。因此，在一些有可能发生DIC的疾病中要提高警惕，可以早期明确诊断。从临床的症状中，特别要注意到突然出现在原发病中难以解释的大量或广泛的出血、血液凝固障碍，难以纠正的顽固性休克、血管内栓塞及器官功能衰竭，急性的症状以大量出血为主；慢性的以栓塞为主，而可无明显的大量出血。急性DIC的出血还须与继发纤溶和严重肝病的出血区别。但原发性纤溶的病倒在临床上比DIC远为少见。在化验方面如同时有血小板减少，PT或/及APTT延长，纤维蛋白原减少三次化验符合，结合临床，诊断即比较肯定。如仅有三项中的两项符合，就要考虑到化验中的假阳性和假阴性，要做进一步的化验项目，必要时，也要做动态观察。新的一些化验项目，对技术设备要求高，也要求有一定的化验试剂。D-二聚体的检查已在临床上应用。对DIC诊断的可靠性较高。

【治疗措施】

（一）对病因及原发病的治疗  原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施，例如，积极控制感染、清除子宫内容物如死胎、胎盘等，抗肿瘤治疗，对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因。

（二）支持疗法  与DIC同时存在的缺氧，血容量不足、低血压、休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正，提高疗效。

（三）肝素  DIC中对肝素用法的意见尚未统一，一般人认为，DIC的治疗应首先针对病因，如病因可以迅速去除，可不一定用肝素，或仅选择性地用。对仅为DIC疑似的病例，或仅有化验阳性时，应严格掌握指征。对有栓塞症状为主，确认DIC的病例，则应争取早用，防止病情发展加重。肝素的治疗一般采用中等量，每4～6小时静脉50mg；也可静脉滴注，每小时10mg左右，24小时的剂量为200～300mg。肝素用量尤其是开始时不宜过大，根据治疗反应加以调整。凝血时间应控制在20～30分钟，APTT维持在正常值的1～2¹/₂倍。小分子肝素的抗凝作用较稳定，有人认为优于肝素。最近有人采用小剂量肝素，每12小时皮下注射一次，每次2，500单位。小剂量肝素治疗的优点是无出血并发症，不需要实验室监测。肝素治疗有效时，血浆纤维蛋白原的含量，于治疗后1～3天恢复，FDP降低，肝素过量时，可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血。

（四）抗血小板药物  常用的是潘生丁chengren剂量每日400～800mg，分三次口服，或100～20mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注，每4～6小时重复一次，也可用阿司匹林，每日1.2～1.5g，分三次口服或两者合用，适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者，此外，低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度，抑制血小板聚集，也可与潘生丁合用。

（五）抗纤溶药物  一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用，常用药包括6-氨基已酸、对羧基苄酸、止血环酸或抑肽酶，好转后减量。

（六）补充血小板或凝血因子  如凝血因子过低，可输血、血浆或给纤维蛋白原制剂。每克可提高血浓度25～50mg%，止血作用要把纤维蛋白原提高到100mg/dl以上，如血小板减少，可输浓缩血小板。

（七）ATⅣ浓缩剂的应用

有人在静脉滴注肝素时，同时静脉滴注ATⅣ，提高疗效，静脉滴注1500u/d（相当于血浆内1500ml中的含量）。

【病因学】

 引起DIC的病因很多。根据国内一组材料的分析中，以感染为常见，约占发病总数的1/3以上，其次为恶性肿瘤（包括急性早幼粒细胞白血病在内）两者合并一起占病因的2/3左右。广泛的外科手术、组织损伤、产科意外、体外循环等也都是DIC发生的常见病因。

各种病因发生DIC的发病机理不完全相同。其主要几种引起DIC的机理如下：

（一）感染  革兰阴性及阳性细菌的败血症均可引起，但以革兰阴性的细菌更常见，如大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、伤害杆菌等，革兰氏阳性的细菌如金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌等，革兰氏阳性的细菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、梭状芽胞杆菌等。非细菌感染引起的较少见，如病毒、立克体、原虫、螺旋体及真菌感染等。细菌感染的发病主要包括细菌感染本身的因素及所产生的内毒素。细菌感染后，血管内皮细胞损伤，可释放大量组织因子进入血液，促进凝血、补体对凝血、纤溶及激肽系统的激活也有关系。关于内毒素，实验中已证明，如在试管中将革兰阴性细菌的内毒素加入血液中可引起单核细胞的原生膜上产生组织因子活性。如果在兔类用大量烷化剂消耗单核细胞后注射内毒素就不会发生DIC，内毒素接触血管内皮细胞也会产生组织因子活性。但目前也有发现在革菌阳性菌胞壁中的Peptidogyciw（一种诱发DIC的肽醣）与techoic酸的含量比例与DIC的发生也有关，足见在感染中引起DIC的病理是复杂的，也是多方面的，缓激肽对血管有强烈的舒张作用，是感染中引起血压下降和发生休克的一方面原因。

（二）恶性肿瘤  癌肿中以胰、肾、前列腺、支气管等的癌肿，DIC较常见，急性早幼粒细胞白血病也容易并发DIC。在癌肿DIC特别容易发生在有广泛转移或有大量组织坏死的病例，这是因为在这些病例中，肿瘤细胞分泌出大量的粘蛋白，组织因子、前凝血物质、蛋白分解酶，具有促进凝血和促发DIC的病理作用。Trousseau综合征是恶性肿瘤发生慢性DIC的病例，表现为反复发作的游走性动静脉血栓，甚至可以是首发的表现。