化学性眼外伤(2)

【病因学】

眼部化学致伤物种类繁多，现仅就常见的化学致伤物分类如下：

一、腐蚀性致伤物

1.酸性致伤物

⑴无机盐及其化合物；硫酸、磷酸、铬酸、硫化氢和氟化物等。

⑵有机酸：石碳酸、醋酸、磷酸、铬酸、硫化氢和氟化物等。

⑶其他：醋酸酐、酚、氯化锌、重酪酸钠、丙酮和硫酸铵等。

2.碱性致伤物

⑴碱金属及其化合物：钠、钾和氢氧化钾等。

⑵碱土金属及其化合物：钙、锶和氯化钙等。

⑶其他：氨、来苏和卤水等。

3. 非金属腐蚀剂：砷、硒、磷、氮、硫和硅的化合物、氧化钙等。

二、细胞霉素类物质

烃类、醇类、醛类、酮类、酯类、醚及有机氧化剂。

【发病机理】

化学烧伤的机制

1.化学物穿透眼球的作用与眼球表层组织的生理特性有密切关系。角膜上皮和内皮是嗜脂性的，角膜基质和巩膜是嗜水性的，结膜和角膜上皮相似。凡脂溶性物质容易穿透角膜上皮而储留在角膜基质内；水溶性物质很难穿过角膜上皮，但容易穿过基质，所以除非上皮组织损害，水溶性物质是很难进入角膜。

角膜基质的水分平衡和代谢主要依靠角膜上皮和内皮的功能，内皮的作用更为重要。电解质不易渗透过上皮和内皮组织，当上皮或内皮的完整性遭到破坏时，角膜就可发生水肿和混浊。

角膜营养主要来自葡萄膜，通过房水，经角膜内皮将营养物质弥散入角膜内，角膜周围血管网只是辅助作用。正常角膜不需要它，只在病理条件下才起作用。如角膜基质混浊时，只有当新生血管从周围血管网伸入角膜内时，混浊才逐渐吸收而变透明。

2.化学物的致伤作用：化学物的溶解性对估计其对眼球组织损害程度具有重大价值。酸是水溶性的。碱、二氧化硫、氢氧化氨和芥子氧等皆具有水溶和脂溶双重性，故有特别的穿透和破坏作用。许多有机溶剂如甲醛、氯仿、酒精、丙酮和乙醚等有高度的脂溶性，可使角膜上皮发生暂时性损害。酸碱化学物质的去湿性（吸水）不中重组织的坏死作用。

另一类重金属盐类，主要起沉淀作用，即所谓收敛反应。低浓度时表面组织由于沉淀作用使细胞表面和毛细血管细胞之间的结合质变硬，组织发白，炎性渗出作用减少，当浓度增高时，即呈腐蚀作用，细胞蛋白质凝固坏死。

【病理改变】

各种化学物质对眼组织的损伤初期为血管充血、渗透性增加，继之组织水肿，组织细胞的蛋白质变性、凝固而死亡。

【临床表现】

一、化学性眼部损伤的类别

1.化学物眼部沉着和染色；由于长时间接触化学物质，可见化学物质沉着在眼睑皮肤、结膜、角膜、晶体、玻璃体、视网膜等。眼表面的组织着色，常因长期直接接触化学物所致。眼内组织化学物沉着，多为化学物被皮肤、呼吸道及胃肠道吸收后沉着于眼部。如银工长期暴露在银质粉尘中，角膜和结膜可发生灰褐色银质沉着症。

2.化学物眼部刺激或灼伤：对皮肤不致产生刺激症状的化学物，也可造成角膜及结膜的损伤。往往引起刺激症状，如烟草、酒精、汞、沥青和硫化氢等，可致结膜充血、乳头增生或结膜炎，亦可致角膜上皮损伤。

3.化学物致眼部过敏反应：此种反应，多表面为眼睑皮肤炎症和结膜充血水肿，每有刺样皮肤异物感。

4.化学物中毒所致的眼部病变：有毒的化学物质被机体吸收而致眼部组织发生病变。可有眼肌麻痹、晶状体混浊及化学物沉着，葡萄膜及视网膜病变，视神经病变。除眼部症状外，同时可有全身其他部位中毒症状。

二、决定眼部化学伤程度的因素

化学物质作用于眼部组织造成损伤的轻重首先决定于化学物的毒性、物理化学性能、接触时间、接触面积、化学物的量及浓度、伤后是否接受及时合理急救等因素。

1.致伤物的物理化学性能

化学物对组织的损伤主要是破坏机体的蛋白质的物理和化学状态，产生变性凝固坏死。致伤性化学物与组织接触后，因激起的化学反应不同其结果亦不相同，一般来说，气体对组织的损伤比液体轻，液体比固体轻。因为气体易被空气淡化，而液体易被泪液稀释及冲洗。化学物的浓度与对组织的损伤的程度成正比，渗透力大和溶解度大者，其组织损害亦较重。

2.致伤化学物与眼组织接触的时间和面积

化学物与眼组织接触久者组织损伤重。化学物与眼组织接触面积大者，损伤亦轻重。

三、化学烧伤的分期和分度

为了方面观察病情变化和治疗，对碱烧伤进行了分期和分度。

1.分期：按照Hughes方法分为3期：

急性期：伤后数分钟至24小时。

修复期：伤后1天至2周左右。

并发症期：伤后2～3周。

2.分度：按全国眼外伤职业眼病学组的分度标准，结合皮肤烧伤的分类方法将眼烧伤分为4度。

面积计算：

+：各组织烧伤总面积≤¼

++：1/4≥伤面积≤½

+++：½＜烧伤面积≤¾

++++：全部烧伤

注：结膜面积计算以球结膜为主。

四、化学烧伤的临床表现

由于酸碱广泛用于工业及日常生活中，所以酸碱造成眼部烧伤颇为常见。

1.酸烧伤：酸性物质对眼的损伤称为酸烧伤（acid burns）。酸性物质分有机酸与无机酸两大类，溶于水、不溶于脂肪。酸性物质易为角膜上皮所阻止，因角膜结膜上皮是嗜脂肪性组织，但高浓度酸与组织接触后，使组织蛋白凝固坏死，形成痂膜，可阻止剩余的酸继续向深层渗透，无机酸分子小，结构简单，活动性强，容易渗入组织。因此无机酸所致的组织损伤较有机酸为重。

酸烧伤的创面较浅，边界清楚，坏死组织较易脱落和修复。浓硫酸吸水性强，可使有机物变成炭呈黑色，硝酸创面初为黄色，后转变为黄褐色；盐酸腐蚀性较差，亦呈黄褐色。有机酸中以三氯醋酸的腐蚀性最强，可使组织呈白色坏死。