原发性开角性青光眼

【诊断】【治疗措施】【病因学】【流行病学】【临床表现】【鉴别诊断】  

【概述】

原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma）又名慢性单纯性青光眼，俗称慢单。是由于眼压升高为基本特征，进而引起视神经损害和视野缺损，终于导致失明的慢性进行性眼病。开角型青光眼的房有，大多数是宽角，少数为窄角。甚至在眼压升高时，房角也是开放的，故因此而得名。

【诊断】

确诊青光眼是一种比较艰巨而又非常理要的任务。青光眼的类型复杂，体征各异，就诊时间不一，给诊断带来一定的困难，特别是青光眼早期诊断更为重要。

确诊青光眼必须依靠三在特征，否则，将会造成概念不清，观点不确。青光眼的三大特征是：

1.眼球功能的病理性改变—眼压升高。

2.眼球内组织学器质性改变—视神经受压，视乳头供血不足。

3.视功能损害—慢性期视野缺损。急性期中心视力丧失。

为此，希望在发生不可逆的视神经器质性改变以前得到诊断，以便进行治疗。同时，在诊断之前还要考虑到是否有青光眼家族史、高度近视、高血压、糖尿病等遗传因素。

总之，青光眼的诊断不能依靠一、二次眼压没量就作出肯定或否定的结论，必须全面掌握青光眼的临床特征及其规律，才可作出正确的诊断。

慢性单纯型青光眼的早期诊断

1.青光眼的早期诊断是相当重要的。所谓早期，就是患者已具备有青光眼发病的基本条件和发病机理。但自觉和客观症状还不明显，也不典型，特别是开角型青光眼的早期常常不引起人们的重视，因而会误诊或延误诊断，造成不可挽回的后果。

开角青光眼的三大表现：高眼压、生理杯扩大和视野缺抽，1985年全国青光眼学组济南会议规定：若两项符合青光眼者即可诊断，仅一项为青光眼表现者决不可认为是青光眼，如眼压反复测量都在病理范围，只能认为是高眼压症。

对青光眼的早期诊断应当采取谨慎负责的态度，多作调查研究，综合各方面的资料，不能随便根据单项阳性结果，就轻易作出青光眼的诊断，增加病人思想负担，也不能根据一二项阴性结果否定青光眼的诊断，而贻误治疗，慢性单纯性青光眼的早期诊断要点如下（表1）：

表1  慢性单纯性青光眼早期诊断标准。

    诊断标准 注意事项 病史 头痛、眼胀、虹视视力疲劳，老视镜频繁调换 注意年龄排除屈光不正神经衰弱，高血压 眼前节 周边前房深度＞2/3CT为凝似开角青光眼
周边前房深度＜1/3CT为凝似闭角青光眼 用窄光，注意6点钟部位的前房深度 眼底 动脉博动明显者说明眼压在3.9kPa(30mmHg)以上，C/D≥0.6为病理，视乳头神经纤维有损害 鉴别动脉还是静脉博动，注意杯盘比的两个方向直径(C/DV)杯竖径(C/DH)杯横径 眼压 1.33～2.8kPa(10～21mmHg)为正常2.8～2.9kPa(21～29.3mmHg)为可疑≥3.12kPa(24mmHg)为病理性增高昼夜差1.04kPa(8mmHg)为病理 注意眼球壁硬度系数并校正之，重视眼压差值，双眼差0.65kPa(5mmHg)为病理，昼夜压差，要连续侧三天

2.眼压及眼压描记：眼压是维持正常视功能的必备条件，正常眼压对于眼的光学特性，眼内液体循环，晶体代谢等方面俱有特殊的作用。在正常情况下房水生成、排出及眼内容物三者处于动脉平衡状态，如果这个平衡失明，将出现病理性眼压。

正常眼压范围是1.3～2.8kPa(10～21mmHg)（SchiØtz眼压计测量），但在24小时内有一定的波动，一般清晨眼压高，从早到晚眼压继续下降，有时一天之内出现两个高峰，但夜晚眼压是比较低的，其差限不应大于0.67kPa(5mmHg)。

国内目前用SchiØtz眼压计测眼压者较多，需注意眼球硬度问题。因为该眼压计依赖于压陷的压力，因之对高于或低于正常巩膜硬度的眼球，将造成假性的高眼压或低眼压，以致错误诊断。对可疑的病例，应用两个砝码（5.5g及10g或7.5g及15g）测量，求得矫正眼压。高度近视眼的巩膜硬度系数较低，所以在3.33kPa(25mmHg)以上就应考虑为青光眼。如用Goldmann压平眼压计测量较正SchiØtz眼压计的结果，就比较准确可靠。有条件的医院使用压平眼压计。

病理性高眼压—正常眼压的最高限是3.12kPa(24mmHg)，若大于这个数值将有95.45%为青光眼。但有些病人眼压未超过正常值，视乳头有明显的病理性凹陷，视野有明显缺损。因此确定病理性眼压的界限不能仅靠测量几次眼压，还必须结合眼底，视野情况，综合判断得出结论。

眼压异常：包括基础眼压升高和昼夜眼压波动性增大或二者兼有，眼压高不能只靠一次测眼压，要观察一段时间内和一天内的多次眼压，24小时眼压测定有较高的诊断价值。

在测量眼压时要按下列标准进行诊断：

⑴眼压超过（Goldmann压平眼压计）2.8kPa(21mmHg)，卧位测量暂定2.99kPa(23mmHg)；眼底有特异性变化（包括视网膜神经纤维层缺损及视乳头改变）或视野出现青光眼的特异性损害，如能确诊为原发性开角青光眼。

⑵眼压峰值不超过正常上限，但有上述眼底及视野变化，并排除其它疾病引起眼底及视野变化，可诊断为低压性青光眼；但应注意这类病人可能伴有体位性低血压、血液动力学危象、角膜厚度偏薄、玻璃体腔偏大、近视等。

眼压描计对青光眼的诊断：眼压描记是用来证明慢性单纯性青光眼眼压升高的机理，房水排出受阻碍是引起眼压升高的关键，故当眼压升高时，房水流畅系数下降，有助于慢单的诊断。

3.激发试验：对疑似青光眼的病人，眼压不高时可激发试验使其增 高，以求确诊。青光眼的激发试验就在于针对不同类型青光眼的发病机理，对疑有某类青光眼的人应用相应的办法，采取针对性措施，激发其眼压升高，以利于早期诊断。

⑴疑似闭角青光眼的激发试验

1)暗室实验：暗光对青光眼是一种恶性刺激。暗室试验比较安全，不需特殊设备，方法简便易行。眼压增高的机理可能是瞳孔扩大，增厚的虹膜根部阻塞房角，此外瞳孔扩大、括约肌松驰而增加了瞳孔阻滞，慢性闭角青光眼的虹膜膨隆导致眼压增高的原因仍然是瞳孔阻滞。高褶虹膜型可能与瞳孔扩大、虹膜机械阻塞房角有关。

方法：被检者戴黑眼罩在暗室静坐1～2小时（青年人1小时，老年人瞳孔小，多呈强直不易散大，以2小时为宜），不能睡眠，要保持清醒状态，否则要影响试验的结果。试验后应在红光下（暗光）迅速测量眼压，升高1.25kPa(8mmHg)为阳性，阳性的病人除了比较试验前后的眼压差值，还要观察房角的变化。最好用最狭窄的裂隙光观察，以免影响观察效果。对于已升高眼压者滴1%毛果芸香碱，使眼压下降，有心血管病变的老年人不宜做此检查。

2)阅读试验：其法是先测眼压，然后嘱病人于最近距离阅读5号字体书1小时（老视病人可戴镜阅读）。1小时后眼压升高1.33～2.0kPa(10～15mmHg）为阳性。

阅读试验时眼压升高的机理是在调节时睫状体绕着虹膜转动，虹膜根各前与小梁相贴，引起眼压升高。

3)俯卧试验：嘱病人面向下卧于床上（图1）前额靠在手背或固定在枕头上，在清醒状态下闭眼俯卧1小时，俯卧1小时后若眼压上升1.06kPa(8mmHg)者视为阳性。其机理是晶体位置可能前移压在虹膜上，从而加重瞳孔阻滞的作用。

图1  俯卧试验

4)低头俯卧暗光阅读试验：是一种比较简易安全，有效的试验。

方法：患者先测量眼压，而后令其俯卧在倾斜5度角的检查床上阅读1小时，注意下颌稍靠在低侧床缘，枕部应平行或稍低于肩平面。

照明度以背光或放下窗帘为宜。

距离以患者能看清小字书报字体宜。

1小时后仰卧复测眼压，当眼压升高1.46kPa(11mmHg)，以上者为病理标准。

体位对眼压的影响，可能是继发于眼内血压升高，阅读时又使用调节，睫状体沿着虹膜脊旋转，牵引虹膜根向贴紧小梁，俯卧加读书可使晶体前移，增加晶体与虹膜的接触引起瞳孔阻滞。

5)散瞳试验：本试验是诊断早期青光眼方法之一。但不可作为常规检查法，具有一定危险性，因为它可引起急性闭角青光眼的发作，甚至导致房角闭塞而不能缓解，所以在没有充分应急条件下要谨慎从事。

方法：滴2%后马托品1滴，待瞳孔散大到5毫米时，开始测量眼压，以后每15分钟测一次，尔后每2小时测一次，共测三次，试验时需注意以下几点：①测量眼压的同时要测量瞳孔大小，并记录之；②不能同时两眼作散瞳试验；③散瞳后眼压上升至3.99kPa(30mmHg)以上时，检查高眼压状态下房角情况；④试验结束后，应尽速缩瞳，必要时口服diamox 250mg；⑤待瞳孔缩小后，眼压下降至正常，始让病人离院，否则有眼压升高的危险；⑥该试验阴性者，1～2天后仍有急性发作的可能。

⑵疑似开角青光眼的激发试验

1)饮水试验：方法简便，不需特殊设备，对机体无损害，其缺点是阳性率不高，诊断价值不大。

试验前8小时禁食、禁服药物。在5分钟内饮完适量的温开水（每公斤体重14ml计算）。饮水后，每15分泌测一次眼压，共测四次，饮水后20分钟开始测眼压描记，饮水后眼压升高0.8kPa(6mmHg)者视为可疑病理状态，升高1.06kPa(8mmHg)者为显著病理状态。压畅比≥120者视为病理状态。

试验时眼压升高的机理系由于血液稀释引起渗透压降低，进入眼内的房水增加。

2)葡萄糖静脉注射试验：升高眼压的机理同饮水试验。

方法：按每公斤体重给14ml的50%葡萄糖液作静脉注射，在3～5分钟内注完，以后每15分钟、25分钟、35分钟及50分钟各测眼压一次，其界限标准同前。

3)妥拉苏林试验：测量眼压后，在结膜下注射妥拉苏林1ml(10mg)，然后再每隔10分钟测量眼压一次，共60分钟。注射后眼压升高0.8kPa(6mmHg)以上者为阳性，眼压升高的机理，为扩张血管，增加房水产生，可使眼压升高。

上述疑似开角青光眼的激发试验，虽然临床仍在应用，但由于阳性率太低，并有假阳性者，故实际上只能做为临床参考。

4.青光眼性视乳头改变（图2）：视乳头青光眼性凹陷和萎缩是诊断的可靠依据，常见的形态改变有①视乳头凹陷扩大：成竖椭圆形，视杯位置偏心，视杯进行性扩大变深及其筛板有条纹状外观者与视野损害及大杯间有重要的联系；②对杯盘比需用数字表示，如0.3、0.4、0.5%……，应记录横竖两个方向，杯本身及盘缘的宽度如（坚径C/DV=上盘没，杯坚径，下盘沿）（横径C/DH=硬盘沿，杯横径，鼻盘沿），并用5格分法，画图表示杯的大小、形成及位置（图2）；③杯的陡削沿用实线，斜坡用虚线。测量杯的大小，按轮廓，不按颜色，即以小血管离开视乳头表面向下弯曲之处作为杯的起始处。除杯盘比外，还要特别注意盘沿的宽度，切迹及碟形化、视盘上的出血及视网膜神经纤维层的缺损；④希望逐步采用裂隙灯前置镜检查法、照像法及立体彩色照像法来观察并记录眼底变化；⑤视乳并没有中央苍白范围大苍白/杯比不一致；⑥视乳头出血；⑦视乳头周围萎缩；⑧视网膜中央动脉出现搏动。

1.青光眼杯比值改变  2.青光眼杯 3.青光眼杯盘测量

图2  青光眼性视乳头改变

视乳头凹陷竖径大于横径：正常人很少有竖椭圆，大多为横椭圆，如果是竖椭圆多见青光眼，应强调竖径杯盘比的重要性。竖径凹陷的扩大表示视乳头上下极部的视神经组织受损的结果，使此区边缘狭窄。

视乳头凹陷扩大加深：生理凹陷是不进展的。如为进展的则为病理性。其发展规律是：青光眼发生以前看不见筛板，病变早期凹陷从中央加深，露出筛板，以后不再加深，而是底部扩大，露出更多的筛板。

视乳头边缘萎缩：早期损害位于视乳头上下缘的神经纤维束，凹陷的扩大仅是反映了最根本的问题即组织萎缩消失。因此对可疑青光眼者应集中检查乳头上下缘，特别是颞上及颞下盘檐情况。虽然凹陷不大，但盘檐的组织变薄、切迹、宽窄不一或组织消失，都意味着青光眼状态的存在。

视乳头周围萎缩：由于后短睫状动脉供血不足所致。

动脉搏动：搏动出现表示病理状态，当眼压高或动脉压降低至一定程度时才可出现。

5.青光眼性视网膜神经纤维层缺损（RNAFLD）的观察：青光眼所致的视神经纤维层破坏，可早于视乳头凹陷和视野缺损之前出现，因此观察RNFLD可作为开青早期诊断的一个重要体征。随着青光眼病程的进展，其NFL萎缩亦随之发展。因此，还可预告病程的进展和治疗是否得当，它又与视盘的形态及视野缺损有密切关系。在检查方法上，可用检眼镜检查，眼底照像机检查观察范围广，聚点清楚，用无赤光线可以看得更清。而且可将眼底图象记录下来，并可前后对比或作集体讨论，是较为理想的检查方法。

病理性视神经纤维束缺损表现：

⑴局限性RNFLD萎缩：在上下弓形纤维束中有暗淡的裂隙常为多条呈“梳发”样。

⑵弥漫性RNFLD萎缩。视网膜神经纤维层弥漫性变薄，颜色较暗。

6.青光眼视乳头荧光血管造影：开青已确诊的病例，荧光造影的阳性率75%，青光眼排除的病人无异常发现，因此作早期诊断意义不大。

7.视野缺损：视野改变对青光眼的诊断、治疗及预后都很重要。青光眼的视视损害系由于眼压及神经内血管压力的不平衡引起视神经缺血的结果。青光眼视野缺损则由于视乳头循环障碍而致的视神经损害。

视野对青光眼诊断的意义：主要对慢性单纯性青光眼。细心测量的视野检查和一些特殊视野检查可以发现早期视野变化。各种形态的视野缺损代表着青光眼的各个阶段，认识其特点对临床有指导意义。

慢性单纯性青光眼早期视野缺损为小的相对性或绝对性分散的旁中心暗点，随着病情发展，眼压持续升高，沿着弓状神经束局限性的分布，多数不与生理盲点相连的暗点出现，进而暗点增多，扩大相互融合，连接而呈弓状暗点或鼻侧阶梯暗点，病情进一步发展，上下两弓形暗点相连，形成环状暗点。鼻侧阶梯进一步发展标志着慢单到晚期，进而形成中心岛状视野或半颞侧小岛残留。及至中心小岛，最后中心视力丧失尚可仅存留很小的颞侧小岛。

任何视野缺损，共边缘呈斜坡状，这表示病变处于活动状态。若视野缺损边缘陡峭，表明病变发展缓慢。

8.前房角检查：须按时钟方位对房角全周的宽度、开、闭、缩短及周边前粘连的宽度和高度和正像或倒像画图描述，并记录周围边部的形态（凸或凹），采用Soheie分类法，记录色素分级，先作静脉观察，在不改变房角原状的条件下区分房角宽窄，然后动脉观察，确定房角开闭和周边前粘连的程度及范围，记录检查时的眼压及用药情况。

【治疗措施】

1.药物治疗：特别是早期、要依靠视野检查的精密性，对于进行性视野缺损者则急性给予适当的药物治疗。通过24小时昼夜眼压曲线在高峰前加用药物，以兔遭受隐蔽性视功能损害。

慢单的药物治疗以局部用药为主，开始应以低浓度，若不能达到治疗目的，则逐步增加浓度或附加其它药物。

在药物治疗下眼压仍不能控制者或视乳头、视野损害的进展时，可考虑手术治疗，可做小梁切除术或其它滤过性手术，也可考虑激治疗。

慢单的治疗原则

早期：若眼压控制在2.66kPa(20mmHg)以下，多数病例的视功能可兔遭继续损害，其治疗主要靠药物，不需进行手术。

中期：将眼压控制在2.13kPa(16mmHg)左右，若药物治疗不当，视功能遭受进行性破坏，则需进行手术治疗。