眼内异物(2)

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【并发症】

眼内异物并发症的发现：眼内异物存留较久，常出现某些并发症。此时可根据并发症而进行诊断，再以其他方法加以证实。常见的并发症有以下几种：

1.眼球铁锈症（siderous bulbi）：铁异物存留数日至数月可发生铁锈沉着，首先出现在异物的周围，以后则扩散和传播到眼球内各组织，呈现棕黄色的细微颗粒样的沉着，角膜多在基质层，以周边产部较多。虹膜呈棕色，时久有虹膜萎缩、后粘连、瞳孔中等度散大、对光反应减弱或消失。晶体先在前囊下出现棕色颗粒或形成圆形、椭圆形斑点，以后皮质混浊，呈弥漫的棕黄色。玻璃体液化混浊呈棕褐色。视网膜易受其侵犯而发生变性萎缩，表现为视力减退和视野缩小。

2.眼铜锈症（ocular chalcosis）：铜异常进入眼内数小时，即可在房水中查到铜含量的增加。但临床上出现铜锈症的表现则常在伤后数月或更久。异物的含铜量愈高铜锈症愈重。含铜85%以上者，其损害严重。纯铜可引起急性无菌性化脓。异物被机化组织包裹时，铜锈症则相对较轻。虹膜表现的细小铜异物常不发生铜锈症。角膜的铜锈症以周边部的后弹力层最为明显，临床上常呈现Keyser-Fleischer环的典型表现。虹膜亦呈现黄绿色，瞳孔中等度扩大，反应迟钝。晶体亦可在囊下皮质及后囊表面呈现黄绿色细点状沉着物。晶体典型的改变是葵花状白内障。即前囊下的皮质中部有一灰黄色的圆盘状混浊，周围伸出许多放射形的共瓣状浑浊。日久可发展为全白内障。玻璃体内有一个金黄色明亮的反光团，酷似铜异物本身的反光，但随光线照射的方向改变而迅速移动；裂隙灯显微镜检查时，呈现众多细微的深黄绿色颗粒，随眼球的运动而飘动。视网膜上可见血管的两侧出现金黄色的以光，各处的黄绿色颗粒可逐渐消失，黄斑部的病灶成为灰白色的萎缩区，晶体成为乳白色学潮。有的铜异物（含铜量极高者），可以逐渐前移并形成无菌性化脓，最后在眼球前部自行穿破巩膜而排出眼球外，也有前称至房角者。

3.虹膜睫状体炎：长期反应发生的不明原因的单眼虹膜睫状体炎或全葡萄膜炎，应详细询问外伤史，并进行其他检查以证实或排除眼内异物的存在。

4.白内障：青壮年不明原因的白内障，有时可为晶体内异物或穿过晶体的异物所致。

5.其他并发症：不明原因的玻璃体浑浊伴有机化膜或条索，单眼继发性视网膜脱离，单眼原因不明的继发性青光眼等，也应考虑眼内异物存留的可能性，而进行相应的检查。

【辅助检查】

眼内异物定位（localization of intraocular foreign bodies）有以下几种方法：

1.检眼镜定位法（ophthalmoscopic localization）

⑴对比定位法：在检眼镜下，以视乳头的直径（平均为1.5mm）作为测量尺度，量出异物距黄斑中心凹几个乳头直径。周边部的异物，则测量其与锯齿缘的距离，然后确定异物所在经线，以时钟方向表示之。周边部的异物须用间接检眼镜或裂隙灯三面镜进行定位。

⑵视野计定位法：借助于手持式小型视野计，以直接检眼镜测出异物所在的经线和纬线，再计算出其位置，经度不需特殊计算。只把所查出的异物所在的经线换成时钟方向即可，经线与时钟方向的关系（左右眼相同）是：自3点开始，逆时钟方向旋转，即3点为0º；12点为90º；9点为180º；6点为720º。

纬线的换算方法有多种，比较准确而实用的是杨沛霖医生的换算表。此表根据经纬线的度数可查出异物与角膜的弧距、弦距、垂距与轴距，并可按此表绘制出一个眼内异物换算记录图，既可换算又可作记录之用。

⑶漂浮异物的定位

①测定异物与眼球壁间的距离：间接检眼镜可利用立体视而判断异物与眼球壁间的距离大小。用直接检眼镜可以测定其距离的毫米数，方法是分别观察异物附近的视网膜和异物表面，均选用能看清时的最低凹镜或最高凸透镜。由看清两者时所用的镜片度数之差，计算出其间的距离。可按每3D之差相当于1mm的挖值来计算。

②了解异物活动度的幅度：当看清异物后，让眼球转向一侧，然后急速转回原位，以观察异物活动的范围。

③了解何种体位时异物最接近眼球壁：分别采取坐位、仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、头低位，并结合眼球的上、下、左、右转动，按前述测量距离方法，一一测出异物与眼球壁的距离，比较各个体位时异物的位置，找出异物与眼球壁的距离最远和最近的体位。

⑷磁性试验：凡用检眼镜能直径看到的异物都可进行磁性试验，以了解异物有无磁性及磁性的大小，并了解异物是否固定及固定的程度。试验时，先看清异物，以手持电磁铁的磁头尖端指向异物。由距眼10cm处开始，由远而近反复开关，以观察异物随电磁铁的开关而同步活动的情况。磁头接触眼球，异物仍不动者，可视力阴性。此时亦可换用巨大电磁铁进行试验。阴性结果说明异物为非磁性或虽为磁性但牢固地固定在眼球壁上，不易摘出。一般需按非磁性异物的摘出方法进行手术。

2.X线定位法（X-ray localization）：X线定位法是眼内异物定位的生要方法。定位结果准确可靠，而且不受眼的屈光介质混浊的影响，是临床上最常用的方法。

⑴直接定位法：即由X线正位及侧位片上直接测量出异物位置的方法。具体方法是：

角膜缘标记：在角膜缘放置金属标记，最简单的方法是在角膜缘缝上一金属环，但最好是带有指示杆的定位器（图6），后者为一塑料制的角巩膜接触镜。在相当于角膜缘处有一内径为11mm的金属环；在其前方的正中有一长20mm、直径2mm的金属指示杆，将此定痊器用缝合法或吸附法固定在眼球表面。

图6  带指示杆的接触镜定位器

摄正位片的方法：患者俯卧，头稍上仰，使听眦线与检查台面（或片匣）呈45º角，眼球向下注视，球管由上方向下垂直投照，使X线中心线与眼球矢状轴相一致，调整球管高度，使靶一片和眼一片距之比为10∶1，按头颅正位条件投照，所拍片比实物大，二者之比例为1.1∶1。

摄侧位片的方法：患者侧卧，头侧放，患侧贴近台面（或片匣），头颅矢状面与台面平行，两眼向水平方向注视，球管由上方向下垂投照，使X线中心线与角膜平面一致，并使靶一片距离与眼一片距离之比为10∶1，按头颅侧位条件投照，所拍照看与实物之比为1.1∶1。

读片方法：在正位片上（图7）可测出异物所在的经线和异物在矢状轴的距离。在侧位片上（图8），可测量出异物与角膜缘平面的垂直距离。正位片和侧位片都可以用眼内异物测量器进行测量（图9），此测量器也是按1.1∶1绘制的，所以测量时不必换算放大率。

图7  X线定位法正位片示意图

图8  X线定位侧位片示意图

图9  眼内异物定位测量器

记录方法：测量出上述3个数据之后，可以标绘在眼内异物定位记录图上，则异物在眼球内的空间位置以及异物与眼球壁的关系，就可一目了然。

校正方法：在摄片时可能出现眼球的偏斜，特别是摄正位片时，眼球偏斜可形成异物经线和异物与矢状轴距离之误差。为校正此误差，有两种简单的方法可供采用，有条件时亦可用电子计算机计算的方法。

①垂直位校正法：除摄正位片外，再摄一垂直位片，方法与摄正位片相似。让患者俯卧，头心量后仰，听眦线与台面呈30º角，眼向正前方平视，球管由上向下垂直投照，中心线与角膜缘平面一致，亦按靶一片距离与眼一片距离之比为10∶1安排。如有困难也可按5∶1或4∶1安排，则测量时可用眼内异物定位器中间的坚标尺进行测量。测出异物在矢状面的鼻侧或颞侧若干毫米处，再从原来的测位片上量出的异物在眼球水平切面的上方或下方若干毫米处。然后以计算法或绘图法进行校正，亦可利用眼内异物定位记录图进行校正。

②指示杆校正法：如摄正位片时眼球有偏斜，则指示杆的投影必不成一圆点而为一椭圆形或长形，则按指示杆投影延长的长度（L）与侧位片上异物与矢状轴的距离（P），计算出应校正的距离（d）。计算公式如下：d=L·P/20，计算出d后，自定位环的中心，向指示标杆投影延长的对侧移动d的距离，即新的中心，以此中心作为座标的原点进行测理，所量出的异物经线和异物与矢状轴的距离，即为校正后的正确的距离。

③电子计算机定位校正计算法：利用电子计算机的程序运算，只需在有偏斜的照片上量出所需的数据。输入计算机后，即打印出异物的经线位置、异物与角膜缘平面的垂距、异物与矢状轴的距离、异物与眼球外表面的距离、最佳切口位置等5个数据。如用B/A超声测出眼轴长，则可绘出眼球动态模型，并将异物标绘在眼球图上。

⑵几何学定位法

第1片：与直接定位法的侧位片一样，仍放置带有指示杆的接触镜式定位器，但使患眼尽量贴近片匣（眼一片距离仅4cm左右），球管尽管升高，靶一眼距离达100cm；第2片：快速换片（或不换片面采用两次曝光法），保持患者头和眼完全不动，向患者足侧移动球管，移动距离为靶一眼距离的一半，即50cm，倾斜球管，描准眼球（球管倾斜角度应为26º34´），摄第2张侧位片。

测量及计算方法：在两张侧位片上各绘出指示杆投影的延长线，即为眼球的水平面，量出异物的两片上与水平的垂距。由第1片上量出者为±a，由第2片上量出者为±a´，均以异物在水平上者为“+”，在水平面下者为“-”。代入公式：

b=〔(±a´)-(±a±)〕×2^(注)*

由式中求出的b值却为异物在眼球矢状面的鼻侧或颞侧的距离。b为“+”时异物在鼻侧，b为“-”时异物在颞侧。可按±a和±b标于眼内异物定位记录图上。并标出异物在角膜缘后的距离，则异物在眼球内的空间位置即可准确表示出来。

⑶生理学定位学（physiogical methods of locatization）：生理学定位法又称眼球转动定位法。当读片结果异物恰在眼球壁上，不能确定异物是眼球内或在眼球外时，可用此法。常用的方法是：按直接定位法摄侧拉片的方法摄两张侧位片。摄第1片时让患者眼球上转，摄第2片时眼球下转。比较两片上异物与眼球水平面的距离有无不同。完全相同时，说明异物完全随眼球转动，异物可能在眼球内或眼球壁；不相同时，异物必在眼球外。

⑷薄骨定位法（thin-bone localization）：细小的异物或密度较低的成影极淡的异物，在一般正侧位x线照片上不能清楚显示者，可用薄骨定位法进行定位。

摄片方法：患者俯卧于检查去路上，先摆好头颅后前位，然后使颜面向患者侧转45º。此时，让患眼向下看（即眼球内转45º）并使x线中心与眼球矢状轴一致，摄眼球正位片。再让患眼向患侧水平注视（即外转45º），并使x线中心与角膜缘平面一致，摄眼球侧位片。摄片距离和读片测量方法均与直接定位法的正侧位片相似。

⑸无骨定位法（bone-free methods）：极其细小的异物，薄骨定位法亦不能显示者还可采用无骨定位法进行定位。用剪成舌型的宽15～20mm的小胶片，包以黑纸，装于橡皮指套或特制的乳胶套中，插于上下穹窿或内外眦部。使x线只通过眼球，不通过任何骨质，所以异物影像清晰，并同时显示眼球前部的轮廓。可在不同部位连续插入多张胶片，多次摄片。

3.电子计算机X线体层摄影法（computed tomography,CT）：此法能显示金属及非金属异物，并同时清楚地显示眼球壁的轮廓，是一个新的特殊的定位法。

CT对不透光和半透光眼内异物较X线平片敏感，CT可发现小至0.06mm³的铜、铁等重金属不透光异物。CT不能直接显示木屑、矿石、但CT可显示异物周围的肉芽肿性反应或局部的空气密度。

CT横断面和冠状面成像可明确异物与眼球的关系，确定异物为球内的异物亦或眶内异物。同时还可以确定异物与视神经的关系。这些对临床处理有很重要的意义。

CT对异物的诊断有以下缺陷：

⑴不能显示透光性异性。

⑵异物被其周围的出血、炎性渗出物、脓肿或肉芽肿遮盖而漏诊。

⑶较大的金属异物可产生伪影，影响图像的质量。

4.磁共振（MRI）：此法较CT更为清晰，但一般磁性异物不适用。含铁磁性异物不能作MRI检查。否则异物会移动，造成眼内组织更大的伤害。

非磁性异物，随异发报中氢原子含量的多少及T₁和T₂弛预时间长短，在MRI上可显示为各种信号。MRI可显示在CT图像上不能显示的木屑、植物等透X线异物。对异物周围的肉芽肿性反应、出轿、眶内积气的显示也较CT敏感。

5.超声定位法（ultrssonic localization）：超声探查的优点和临床意义已述于前。A型扫描可以清楚地判断异物与眼球壁的距离，这是临床上很需要的。另方面，以不同方向探查到同一个异物时，则各次探查时换能器长轴延长线的交战必为异物之所在。可由之判断异物大致上所在的经线位置和前后位置。B型扫描不仅能判断异物的位置和异物与眼球壁的关系，而且能看出异物的大小和大致的形状。

6.电磁定位法（electromagnetic localization）：电磁定位法又称电感应试验法。用电磁定位器在闭合的眼睑上压向眼球，并向各个方向转动，可探查出某一象眼的异物，可确定其大致的位置。铁质异物可在异物直径的10倍距离内探查出来。而铜、铝、铅等非磁性金属异物则只能在其直径的1～2倍的距离有感应。其另一功能是区别异物有无磁性，当探头接近异物时，根据其所发出的声响的不同可以明确区别之。在探头上加一个消毒的橡胶套，则可在异物摘出手术中进行定位。这又是一种重要的术中辅助定位方法。

7.术中辅助定位法：在眼内异物摘出手术中常应用一些辅助的定位方法，以增加定位的准确性，减少手术的损伤，提高恢复和保存视力可能性。常用的方法有：①巩膜表面抵抗压定位法；②透热定位法；③透照定位法；④反向透照定位法；⑤利用巩膜表面固有标志定位法；⑥电磁定位法；⑦巩膜面超声直接定位法；⑧电视x线检查法；⑨磁性试验（黑点试验和跳动试验）；⑩方格定位法。