原发性开角性青光眼(2)

晚期：若眼压持续在2.13kPa(16mmHg)以上，常难兔要失明，甚至眼压较低，其功能亦在继续减退，常需药物和手术治疗。

慢性单纯性青光眼的常用药物

⑴β-肾上腺能受体阻滞药：眼科常用0.25%～0.5%噻吗心安，每天1～2次，对眼压一般性增升有降压作用，并可降至正常。对眼压极度增高者，需联合应用其它降低压药。

⑵左旋肾上腺素：1%～2%的溶液每天滴眼1～2次，可维持降压作用12～24小时，其优点不引起瞳孔缩小及睫状肌痉煌，可以减少不少副作用。

⑶毛果芸香碱：常用1%～2%，必要时可用4%溶液或眼膏，每天滴眼4～6次，滴眼次数不宜频繁，用药浓度不宜太高，以尽量防止睫状肌痉挛的发生。

⑷碳酸酐酶抑制剂：减少房水生成。常用药有乙酰唑胺（diamox）片剂，常在手术前短期应用。防止产生全身的作用，一般不宜长期服用。

噻吗心安是一种强效乙型受体阻断剂，其作用比心得安强8倍以上，是目前降眼压最好的乙型受体阻断剂，本药作用是抑制房水生成量，一次局部用药后，其降压作用至少持续24小时以上。

2.手术治疗：用药物不能控制眼压，或者对药物不能耐受，或在药物治疗下视功能继续减退者，应考虑手术治疗。手术可选用小梁切除术或巩膜分层切除，或其他滤过性手术。目前广泛应用小梁切除术。

【病因学】

开角青光眼=病理性高眼压+视野损害，或者=病理性高眼压+眼底改变。

慢性单纯性青光眼在眼压增高时，房角不闭塞的，仍然是开放状态。房水与小梁表面虽能充分接触，但房水不能排出，而使眼压增高。眼压增高原因可能由于下列几情况：

1.小梁组织的变异：小梁组织硬化，变性，网眼缩小，小梁板层变为不规则甚至遭受破坏，内皮细胞增大，胶原纤维变性，弹力纤维退变，小梁网状结构间隙变窄。

2.施莱姆管及其输出管或外集液管的排液功能减退。

3.静脉压增高：血管动脉神经不稳定，周期xingjiao感神经紧张，毛细管静脉压上升，上巩膜静脉压升高，致房水排出困难。

慢性单纯性青光眼是一组变性眼病，表现为小梁变性，视乳头变性，供应筛板前和筛板后的小动脉变性，所以眼压尽管正常或接近正常，但其视功能仍可呈进行性恶化。

关于开角膜青光眼的遗传规律：

现代遗传学特别是药理遗传学—激素升压基因和免疫遗传学HLA系统的研究关于开角青光眼的遗传学说有两派。多数认为开角性青光眼是多因子遗传病。多因子遗传病的发生是由遗传与环境共同决定的，青光眼的三种测量参数一眼压、C值、C/D比例都是数量性状。数量性状通常是由多对基因决定的。因此，开角青光眼就是多因子遗传病。

慢性单纯性青光眼发病隐蔽，病程进展缓慢，早期没有任何症状。在原发性青光眼中慢单仅点5.66%，为数不多。据有关统计，约13%～25%有青光眼家族史。

慢单的特点：

1.无明显的自觉症状，病程发展缓慢；

2.高低眼压的情况下房角均是开放的，即便稍窄，但在高眼下房角形态仍不变；

3.眼底视乳头以杯状凹陷扩大为主；

4.视功能障碍主要指视野损伤。

【流行病学】

开角型青光眼病情进展缓慢，且无明显症状，不易早期发现，不少病员的双眼视野呈管状视野，甚至一明已失明，才来求医。但仍不知何时起得病，有些患者在无意中检查眼底时偶然发现，甚至一眼已失明，才来求医。但仍不知何时起得病，有些患者在无意中检查眼底时偶然发现。所以，对这种病人要提高警惕，否则危险性更大。患者男性略多，年岁分布于20～60岁之间，且发病率又随年龄的增长而增高。据有关资料表明40岁以下占24.7%，40岁以上占75.3%。开角性青光眼包括：慢性单纯性青光眼、低眼压青光眼和分泌过多性青光眼。

【临床表现】

㈠自觉症状

早期几乎没有任何自觉症状，病变进展到一定程度时有视力疲劳、轻度眼胀和头痛。当眼压波动较大或眼压水平较高时，也出现虹视和雾视，到晚期双眼视野缩小，但中心视力不受影响，常因夜盲和行动不便等现象方才被发现，最后视力完全丧失。

㈡体征

1.眼底改变：早期眼底可以是正常的。随着病变发展，生理凹陷逐渐扩大加深。血管向鼻侧推移，而后乳头呈苍白色，凹陷直达乳头边缘。视网膜血管在越过乳头边缘处呈屈膝状或爬坡状。上述三大特征是青光杯的典型表现。重要的是辨认早期青光眼的视乳头改变，以便及早作出诊断。

2.房角：房角形态不受眼压的影响。

3.眼压：眼压变化表现在波动幅度增大和眼压水平的升高。幅度多数在清晨上午高，下午低、半夜最低，眼压不稳定。其幅度大要比眼压升高出现得更早。眼压变化有时快，有时慢，有时相对静止。

4.视野：持续性高眼压，直接压迫视神经纤维及其供血系统，使视神经乳头缺血而形成萎缩变性，出现视野改变。通过视野改变状态可以估计病变的严重程度和治疗效果。

⑴中心视野改变：早期发现位于Bjerrum区的旁中心暗点（图3），随着病情发展，暗噗扩大并向中心弯曲而成弓形暗点（比鲁姆Bjerrum暗点），最后直达鼻侧的中央水平线而终止形成鼻侧阶梯形（雷涅 Ronne），如果上下方同时出现此阶梯，而且又在鼻侧中央相联，则形成环形暗点，此种暗点可逐渐增宽而与鼻侧周边视野缺损相连接。

1.弓形暗点 2.旁中心暗点

图3  青光眼早期视野改变

1.鼻侧视野缺损（环形暗点） 

2.管状视野

图4  青光眼晚期视野改变

⑵周边视野改变：在中心视野出现暗点的同时或稍后，鼻侧周边部视野缩小（图4），先是鼻上方然后鼻下方，最后是颞侧，鼻侧进行速度较快，有时鼻侧已形成象限性缺损或完全缺损，而颞侧视野尚无明显变化。如果颞侧视野亦形成进行缩小，最后仅存中央部5～10º，即成管状视野（图4）。此时不定期可保留1.0的中心视力。

视网膜神经纤维束萎缩：位于颞上和颞下的大血管弓下早期出现条带状萎缩，用检眼镜可见白色的神经纤维束条纹之间，；黑色的条纹加宽，中期和晚期，白色条纹完全消失，出现神经纤维束象限性萎缩和弥漫性萎缩。

【鉴别诊断】

㈠开角和闭角青光眼的鉴别诊断

在确定原发性青光眼之后，必须明确其类型以及制定正确的处理方针。一般说，急性闭角青光眼不会误诊为开角型。

其鉴别点

1.病史：根据病史发作的状况和特点综合分析。

2.一般情况

年龄：30岁以下的原发性青光眼过去称为开角青光眼，现在称为先天性青光眼，50岁左右或以上多为闭角。

性别：闭角型的女性多于男性：开角型的男性多于女性，对40岁以上女性多考虑闭角；30岁以下男性为先天性青光眼。

屈光状态：远视者闭角型较多；近视者开角型较多，高度远视患闭角型青光眼较多；高度近视多患开角型青光眼。

3.眼前部表现：角膜小者（10.5mmm以下），前房浅者（少于2.5mm）；虹膜呈膨隆者多为闭角，前房正常，虹膜平坦者为开角。

4.前房角：开角型房角较宽，无粘连，眼压升高时，房角仍开放。闭角型房角都是狭窄的，眼压升高时，房角关闭，眼压下降又可重新开放，而见到小梁网眼。

如果慢性闭角型，则房角大部或全部粘连。

5.眼压描记：开角型青光眼，眼压升高或降低时房水流畅系数一般影响小。闭角型：房角闭，眼压高，C值低，房角开、眼压低，C值高。

6.眼压与眼底：眼压很高，常达7.98kPa(60mmHg)，而眼底视乳头正常者则为闭角。而开角型青光眼要到晚期眼压才能达到较高水平，且多有视乳头凹陷扩大，或者眼压水平不高，仅在3.99kPa(30mmHg)左右，而视乳头凹陷明显，则可能为开角型。

现将慢性闭角与慢性开角（慢单）性青光眼的鉴别诊断列表如下（表2）：

表2  慢性闭角青光眼与慢性单纯性青光眼鉴别表

   慢闭(虹膜膨隆型) 慢闭(高褶型) 慢单 病史 反复发作史 少数晚期有症状 多无自觉症状 病情 多为发作性高眼压 缓慢性眼压升高 渐进性眼压升高 眼压 早期正常或升高 同左 早期略高 前房 浅 中央部正常、周边浅 多数深 前房角 窄角、有粘连、眼压高低时，房角有改变 短房角、匍行性粘连眼压高低时，房角有改变 大部分宽角极少数窄角眼压高低时房角无改变 眼底 一般正常 早期正常 早期C/D≥0.6 视野 一般正常 同左 早期有青光眼性改变

㈡慢性闭角与急性闭角青光眼慢性期的鉴别诊断

慢性闭角青光眼

1.早期眼压升高属于波动性，可以自然缓解。

2.尽管在高眼压状态下，房角不会全部闭塞，甚至可以看到相当范围的睫状体带。

3.瞳孔轻度扩大，无明显虹膜萎缩。

急性闭角青光眼慢性期

1.是由急闭未经适当治疗迁延而来，病人有急性发作史。

2.眼压可保持3.9～5.32kPa(30～40mmHg），不能自然缓解。

3.可有程度不等的房角粘连。

4.多数病例虹膜上遗留节段性虹膜萎缩、青光眼斑及垂直性瞳孔扩大等急性体征。

㈢青光眼睫状体炎综合征与急闭青光眼的鉴别诊断

青光眼睫状体综合征

1.本病属于继发性开角青光眼：多为中年患者单眼发病。且可反复同侧眼发作，但也有双眼发病者。

2.发作性眼压升高，每次发作在1～14天左右，自然缓解好转，一般症状轻，仅有视物模糊或虹视症。

3.一般眼压高至5.32～7.8kPa(40～60mmHg)，但也有高达10.64kPa(80mmHg)，眼压升高和自觉症状及视力不成正比例。眼压虽然很高，但眼部轻度不适，没有恶心、呕吐、剧烈头痛及眼痛等症状。

4.每次发作呈现轻度睫状充血，角膜后有小或中等大圆形灰白色沉着物，为数不多。眼压升高时，房角是开放的，C值降低，眼压正常时C值正常。

5.发病时患侧瞳孔大，虽多次反复发作，但无虹膜后粘连。

6.视野：一般正常，眼底也无异常，若有改变则可能是慢单合并存在。

7.在间歇期对各种激发试验均为阴性。

㈣急闭发作期与虹膜睫状体炎引起的青光眼的鉴别诊断

青光眼急性发作期，常合并某些虹膜炎表现，而急性虹膜炎有时伴有一定程度的眼压升高。而这两种疾患在治疗方面有原则不同。如诊断错误，必将造成恶果。

其鉴别点：

1.青光眼眼压及极度升高，眼球坚硬如石，而虹睫炎眼压正常或升高，但程度较轻。

2.青光眼瞳孔散大而不规则，虹睫炎的瞳孔则较小。

3.青光眼角膜后沉着物为色素颗粒，而虹睫炎则为炎性渗出，呈灰白色。

4.青光眼急性发作后，常有典型青光眼三联征，而虹膜睫状体炎则没有。

5.在治疗方面，急性闭角青光眼急性发作期要缩小瞳孔拉开前房角，尽快降低眼压使病情好转。急性虹膜炎要尽快迟早扩大瞳孔防止虹膜后粘连，这在治疗上有原则性区别。