女性尿道癌

【治疗措施】【病理改变】【临床表现】【预后】  

【概述】

原发性尿道肿瘤临床上较少见，女性较男性多发。恶性肿瘤包括癌、肉瘤、黑色素瘤等。早期即可有尿道流血、尿频、尿急、尿痛等症状。肿瘤增大，也会引起排尿困难。治疗困难，预后较差。

【治疗措施】

早期治疗是提高疗效的重要措施。可参照下列治疗方案：

1.远段尿道癌

⑴低期（O、A、B）肿瘤：宜用放疗用镭针或铱植入（60Gy）或体外放射（65Gy），O、A期的疗效很好，放射治疗的并发症有尿道或尿道口狭窄、尿道旁溃疡、尿失禁、小肠炎及肠梗阻。部分B期病人因肿瘤残存或并发症而需作手术治疗。无放疗设备时，可行尿道部分切除术。肿瘤侵犯较广但未浸润yindao者，可作尿道全切除及膀胱瓣尿道重建术。

⑵C和D期肿瘤：未侵犯膀胱的C期肿瘤可行保留膀胱的手术。累及膀胱的C期和D期肿瘤宜施行前盆脏器清除术。术前4～6周内给放疗40～50Gy。浸润较广泛的肿瘤宜作全yindao和外阴整块切除。必要时一并切除耻骨下支甚至耻骨联合的下半部。D期肿瘤伴有腹股沟淋巴转移者，作腹股沟淋巴清除术。

⑶对O、A、B和C期肿瘤宜密切观察腹股沟淋巴结；当发现转移时才作淋巴清除术。

⑷远段尿道癌经部分切除或放射治疗反复发，应施行根治性手术。

2.全层道癌  O、A期或B期小病灶吞吐量可用放射/局部切除治愈，但多数在确诊时已广泛转移，可先作术前放疗，然后作前盆脏器清除术。

恶性黑色素瘤多主张作根治性手术，由于病人多死于广泛血行播散，对淋巴结清除是否必要尚有争论；已有淋巴结转移者手术效果差，应行化学疗法。阿霉素、博莱霉素和氮烯咪胺（DTIC）对一些实体型肿瘤和黑色素瘤有一定疗效，可作为放疗的辅助疗法。当盆淋巴结已有转移，可用动脉化疗，继以放疗/手术，可能改善疗效。

【病理改变】

女性尿道远侧2/3覆盖鳞状上皮，近侧1/3覆盖移行上皮，偶亦见尿道生长皆覆盖鳞状上皮。尿道周围腺常见于尿道外口附近，偶见于尿道中段，近尿道内口处偶有少数腺体。尿道癌起源不同而呈不同病理类型。国内11组病人共73例的病理类型为鳞状上皮癌34例，腺癌28例，移行上皮癌4例，鳞腺混合癌4例，未分化癌2例，恶性黑色素瘤1例。临床上一般分为远段和近段尿道癌：无段尿道癌发生于尿道远侧1/3，肿瘤可以发展为全尿道癌；位于尿道中段或近段的肿瘤很难排除尿道其他部位亦受累，尤其当肿瘤很大并累及邻近结构时，应考虑为全尿道肿瘤。尿道癌有时发生于尿道憩室内。

尿道癌恶性度一般按3级分类，Ⅲ级恶性度最高。远段尿道癌的级通常较低，全尿道癌较高。

尿道癌的病因未明，尿道肉阜与癌的发生可能无在，但尿道癌早期酷似尿道肉阜、息肉或乳头状瘤，需予鉴别。尿道白斑可能为癌前期病变。

尿道癌的扩散常为直接蔓延，近侧侵犯膀胱颈，远侧侵犯前庭、yinchun及yindao，最终形成尿道yindao瘘。全尿道癌向深部组织浸润较快。晚期尿道癌在外观上难与女阴癌鉴别。尿道癌主要经淋巴转移：远段尿道癌至腹股沟淋巴结，一些淋巴管可上行至耻骨联合上方，在锥状肌间进入盆腔而至髂外淋巴结。近段尿道癌至闭孔及髂外、内淋巴结。初诊病人中有20%～57%有腹股淋巴结肿大，其中20%～80%为癌转移。全尿道癌的淋巴转移率较远段尿道癌者为高。发现远处转移者多数已有区域淋巴转移。常见的远处转移部位为肺、肝、骨和脑。

【临床表现】

女性尿道癌多见于老年妇女，3/4发生于50岁以上。常见症状为尿道流血和血尿，其他症状有尿频、尿痛、排尿烧灼感、排尿困难、痛、痒、痒或性感不快等。局部可见到或触到肿块。肿瘤坏死、溃疡和感染则见尿道或yindao流出黄色或血性带臭味的分泌物。晚期症状为体重减轻，骨盆痛，尿道周围脓肿，尿失禁，尿道yindao瘘或尿潴留。少数病人全无症状，因他故作体格检查而发现肿瘤。

位于尿道远段的肿瘤早期可见到乳头状肿物或表浅小溃疡，逐渐发展为莱花状肿块，突出于尿道口。肿瘤硬度不一，表面有溃疡及出血。尿道近段肿瘤则局部有肿胀感、变硬和压痛。yindao触诊可估计病变范围。位于尿道近段的肿瘤有时表现为尿道弥漫性浸润，活体组织病理检查可以确诊。

一般认为女性尿道癌来源于尿道周围腺体。免疫组织化学显示PSA阳性染色。病人血清中PSA升高，手术切除肿瘤后迅速下降。故手术前后血清PSA监测有助于诊断和判断疗效。

女性尿道癌分期：O期：原位癌，A期：浸润粘膜下层，B期：浸润尿道周围肌肉，C期：尿道周围（C₁yindao肌层，C₂yindao肌肉及粘膜，C₃邻近结构如膀胱、yinchun、yindi），D期：转移（D₁腹股沟淋巴结、D₂主动脉分叉下的盆淋巴结，D₃主动脉分叉以上的淋巴结，D₄远处转移。）

【预后】

预后与肿瘤大小、部位有关，但与瘤期关系更密切，肿瘤大于3cm及全尿道癌预后差。中山医科大学肿瘤医院报告15例随访结果，生存超过5年的占9例（60%）。病灶局限于尿道，能彻底切除者存活率高。