食管癌(2)

表18-7 食管癌的临床病理分期

2.病理形态分型

(1)早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

(2)中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型开发程度最高。少数中、晚期食管癌不能为归入上述各型者，称为未定型。

3.组织学分型

(1)鳞状细胞癌：最多见。

(2)腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。

(3)未分化癌：较少见，但恶性程度高。

食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。

（二）食管癌的扩散和转移方式

1.食管壁内扩散 食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食 管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。

2.直接浸润邻近器官 食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。

3.淋巴转移 比较常见，约占病例的2/3。中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。

4.血行转移 多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。

【流行病学】

（一）发病率和死亡率 本病发病情况在不国家（或二区）相差悬殊，即使在同一国家的不同地方或不同民族之间也可有明显差异。欧、美和大洋洲诸国的食管癌发病率一般在2～5/10万（但法国例外，达13.6/10万），前苏联的中亚地区高达100/10万以上。亚洲诸国家的发病率为1.2～32/10万，但伊朗的黑海沿岸地区则高达100/10万能以上。

据我国29个省、市、自治区8亿5千多万人口的调查，在1974～1978年间，约有70万人死于恶性肿瘤，其中死于食管癌者15.7万（占22.4%），仅次于胃癌（占22.8%）。在各种恶性肿瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫（占40.55%）、苏、赣、冀、陕、皖、川、鄂和北京9个省、市。目前我国是世界上食管癌死亡率最高的国家之一，年平均死亡率为14.59/10万，其中以云南省最低（1.05/10万），河南省最高（32.22/10万）。

（二）性别和年龄 本病的男女发病率国外报道相差悬殊，男女之比为1.1～17：1。据我国各地普查资料，男女发病率比例1.3～2.7：1。

发病年龄以高年龄组为主。35岁以前的构成比很小，35以后随年龄增长而构成比增高。以60～64岁组最高（17.95%），其次为65～69岁组，70岁以后逐渐降低。

【临床表现】

（一）食管癌的早期症状

1.咽下梗噎感 最多见，可自选消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。

2.胸骨后和剑突下疼痛 较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。

3.食物滞留感染和异物感 咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

4.咽喉部干燥和紧缩感 咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。

5.其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。

（二）食管癌的后期症状

1.咽下困难 进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。

2.食物反应 常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。

3.其他症状 当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。

（三）体征

早期体征要缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。

（四）临床分期

1987年国际抗癌联盟（UICC）对食管癌的TNM分明作了修订。

1.原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤不能评估；To 原发肿瘤大小、部位不详；Tis 原位癌；T1 肿瘤浸润食管粘膜层或粘膜下层；T2  肿瘤浸润食管肌层；T3  肿瘤浸润食管外膜；T4  肿瘤侵犯食管邻近结构（器官）。

2.区域淋巴结（N）分期 Nx  区域淋巴结不能评估；No  区域淋巴结无转移；N1  区域淋巴结有转移。

3.远处转移（M）分期  Mx  远处转移情况不详；Mo  无远处转移；M1  有远处转移。

4.TNM分期

【辅助检查】

（一）X线钡餐检查  食管X线钡餐检查可显示钡剂在癌肿点停滞，病变段钡流细窄；食管壁僵硬，蠕动减弱，粘膜纹变粗而紊乱，边缘毛糙；食管腔狭窄而不规则，梗阻上段轻度扩张，并可有溃疡壁龛及弃盈缺损等改变。常规X线钡餐检查常不易发现浅表和小癌肿。应用甲基纤维素钠（sodium methyl cellulose）和钡剂作双重对比造影，可更清楚地显示食管粘膜，提高食管癌的发现率。