膀胱肿瘤(2)

他部位无浸润。此形虽不多见，但应注意，以免作不必要的全膀胱切除术。

d．实体性癌，在移行上皮性肿瘤中最为恶性，表面不平，无明显乳头形成，肿瘤表面有溃物，溃物边缘高起，表面呈结节状，早期向深处浸润，故又称为浸润性癌。

各种移行上皮性膀胱的出现可能和移行上皮不同情况有关，在单纯上皮增生而无上皮发育异常的情况下要以发展为表浅的乳头状瘤；当增生和发育异常同时存在时可以发展为恶性程度高的乳头状癌；若单纯发育不良而无增生则可发展为扁平的原位癌。

移行上皮性膀胱肿瘤复发问题有时甚难分辨是复发还是新生的肿瘤。所谓的复发，可能有三种原因：①膀胱上皮继续遭受尿内致癌物质的影响，反映膀胱上皮的不稳定性及已潜在广泛的上皮改变；②复发常出现于膀胱切口或膀胱顶部，说明是由于游离的瘤细胞种植；③原肿瘤未切除干净或遗留未被肉眼发现的肿瘤。

(2)腺癌：又称腺样癌，粘液腺癌或印戒细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角，侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关，因为在胚胎期，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧，将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余，位置隐蔽，出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌，可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌，当然很罕见，有报告5000例尸检中占0．26％。

(3)膀胱鳞状细胞癌：亦不多见，国内近年12篇膀胱肿瘤报告中占0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达60％，但主要仍属移行细胞癌，只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时，才能诊断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来，膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。

2.非上皮性膀胱肿瘤：为来自间叶组织的肿瘤，占全部膀胱肿瘤20％以下。计有血管瘤，淋巴管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连，使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织，一方面向粘膜下层扩展，另一方面，肿瘤推顶着膀胱粘膜向膀胱内生长，形成小分叶状肿物，状如葡萄串，故又称为葡萄状肉瘤，但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。

膀胱肿瘤的恶性度以“级”(grade)表示，最早使用的是Brqder4级法，准确使用比较困难，Ⅱ级及Ⅲ级就很难分别。近年多采用三级法：一级肿瘤的分化好，移行上皮层多于7层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。二级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。三级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见，此级相当于roder法的三级二级。有人倾向于把乳头状瘤与Ⅰ级乳头状癌并列，而有人则将乳头状瘤严格分出，我们主张后者，因为一部分乳头状瘤经治疗后可终生无复发，或有复发而始终仍为乳头状瘤。一般说来，级与浸润性成正比，一级膀胱癌发展浸润的可能性为10％，二级为50％，三级为80％。

膀胱肿瘤的分期是指膀胱肿瘤浸润深度，根据分期可估计肿瘤的预后。目前有两种主要分期方法，一种是经Marshal改良的Jewer—Strong法(JSM)，另一种为国际抗癌协会(UICC)的TNM法(T指肿瘤本身，N代表淋巴结，M代表转移)两法比较如表28-1。

  JSM分期 UICC 临床分期 病理期 标本内无肿瘤 0 T₀ P₀ 原位癌 0 T_1s P_1s 非浸润状乳头状瘤（粘膜层） 0 T_a P_a 粘膜下层（固有层）浸润 A T₁ P₁ 肌肉浅层浸润 B₁ T₂ P₂ 肌肉深层浸注 B₂ T_3A P₃ 膀胱周围脂肪浸润 C T_3B P₃ 邻近器官浸润 D₁ T₄ P₄ 区域淋巴结转移 D₁ - N_1-3 邻区淋巴结转移 D₂ - N₄ 远隔转移 D₂ M₁ M₁

膀胱肿瘤的转移途径包括经淋巴道、经血行、经直接扩散及瘤细胞直接种植等。淋巴道转移是最常见的一种途径，膀胱癌可转移到髂内、髂外、闭孔淋巴结群，或可到髂总淋巴结。有人指出髂内及闭孔淋巴结是膀胱癌转移的第一站淋巴结。

经血行转移，常见于晚期病例，最多见于肝脏，其次为肺及骨骼。皮肤、肾上腺、肾、胰腺、心脏、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃肠均曾有报道，但均占少数。

直接扩散常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。

肿瘤细胞直接种植可以出现于手术过程中，术后在膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。膀胱内肿瘤的复发或出现多发性的肿瘤，有一部分也是由于肿瘤细胞种植所致。膀胱全切除术后尿道残端出现肿瘤也可能是手术种植的结果。

【流行病学】

男性发病高于女性3倍～4倍，51岁～70岁组发病率最高占58％。10多岁的青少年亦可发病，可能与吸烟有关，Javapour、Benson、张孝思及钱松溪分别报告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌，并三组中有26例每日吸烟1包～1．5包，并有2年～3年的历史。Benson(1983)报告称10岁以内发病者(指移行上皮癌)文献上只有17例。

【临床表现】

3／4以上病人以血尿为第一症状。其中多表现为无痛性血尿，少数为镜下血尿。血尿及贫血程度一般与肿瘤的大小成正比，但在少数情形下一个不大的乳头状瘤可以反复出血至贫血的程度。

其次，是膀胱激惹症状即尿急、尿频及尿痛，属后期症状群，表示有浸润性膀胱癌及广泛的原位癌。邻近膀胱颈带蒂的肿瘤能引起排尿困难或尿潴留。在儿童横纹肌肉瘤是4岁以下最常见的下尿路肿瘤，排尿困难是主要症状，同时有脓尿和发烧，后二症常促使儿童求治。有时横纹肌肉瘤可以自女孩尿道口脱出，脱出部分呈现坏死或继续生长。肛门指诊常可触到盆腔肿物。

其他膀胱癌症状有下肢浮肿，盆腔肿块、骨痛、腹痛或消瘦虚弱等全身症状，这均表示肿瘤发生转移。当以下腹部包块为起始症状时，应首先想到起始于输尿管的膀胱颈部腺癌。

【辅助检查】

目前检查膀胱肿瘤仍以膀胱镜检查为首要手段，初步可以鉴别肿瘤是良性或恶性，良性的乳头状瘤容易辨认，它有一清楚的蒂，从蒂上发出许多指头状或绒毛状分支在水中飘荡，蒂组织周围的膀胱粘膜正常。若肿瘤无蒂，基底宽，周围膀胱粘膜不光洁、不平，增厚或水肿充血，肿瘤表现是短小不整齐的小突起，或像一拳块，表面有溃疡出血并有灰白色脓苔样沉淀，膀胱容量小，冲出的水液混浊带血，这些均提示恶性肿瘤的存在。有些肿瘤位于顶部或前壁，一般膀胱镜不易发现，也易被检查者所忽略，应用可屈曲膀胱镜检查可以弥补此缺点。

通过膀胱镜检查，可以对肿瘤进行活检以了解其恶性度及深度。也可在肿瘤附近及远离之处取材，以了解有无上皮变异或原位癌，对决定治疗方案及预后是很重要的一步。取活检时须注意肿瘤根部也必须从肿瘤顶部取材，因为顶部组织的恶性度一般比根部的为高。

对原位癌和较小的肿瘤在普通膀胱镜下不易被发现，可用显微染色膀胱镜(Microscopic-chromn～cystoxcopy)进行检查，膀胱腔内经用美蓝染色处理后，正常上皮不染色，故能早期辨别肿瘤而进行活检，有利于早期诊断但此种膀胱镜价格昂贵，目前不易推广。

膀胱造影现应用不多，但有时可补充膀胱镜检之不足。如膀胱肿瘤太大膀胱镜难窥全貌时可以应用。对于带蒂的体积大的乳头状瘤，膀胱造影可以显示肿瘤与膀胱壁之间的间隙，有时并可见到肿瘤的蒂部。可用二氧化锡作为造影剂与空气一起作双重对比造影，二氧化锡微粒能很好附着于肿瘤表现，造影清楚。有时可作三次重复膀胱造影，即向膀胱注入50％泛影钠30毫升，以后分别注入生理盐水30、40、50毫升，每次注射后病人位置不变在同一片子上曝光一次，每次曝光为总曝光量的l／3。在正常膀胱可以见到膀胱上缘对称地呈三层密度不同的轮廓，在耻骨上缘则合为一边缘。在有膀胱壁浸润时可以看到在肿瘤部分除有充盈缺损外，并有不对称性膨胀，说明膀胱壁被癌浸润而失去舒缩能力。

对于估计膀胱肿瘤的临床分期过去强调麻醉下双手合诊检查，50％以上不准确，大多是估计低了，只是当触到一个滑动的肿瘤时，大多是一个带蒂的乳头状瘤；而当触到固定的硬块或硬块比膀胱镜检所见为大时，可推测肿瘤已浸入膀胱周围(C期或T3b期)。

目前当推CT是无创性检查的最准确的膀胱肿瘤分期法。邵鸿勋等报告32例膀胱肿瘤，CT扫描与病理相符合率达90．6％。CT扫描能清晰地显示1厘米左右的膀胱肿瘤，可分辨出肌层、膀胱周围的浸润，也能检出盆腔增大的淋巴结。但CT却不能判断增大的淋巴结是否为转移，这需要结合其他临床情况综合考虑。经足背淋巴造影可以显示肿大淋巴结的结构，对判断有无转移有帮助，但淋巴造影有时也很难解释，会有一定的假阳性或假阴性率，膀胱癌的第一站淋巴结，髂内及闭孔淋巴结，一般也不易显影，并且淋巴造影是很细致费时的检查方法，迄今未能广泛开展。经腹实施超声显像在诊断膀胱肿瘤分期上也是一个无创性方法，在确定有无明显肌层浸润率按王文成等报告(中华泌尿外科杂志，1987，8：152)可达84．8％。经尿道膀胱腔内超声显像对膀胱肿瘤的浸润准确率达到93％(那颜群等，中华泌尿外科杂志，1986，7：347)，但这是对病人有痛苦的办法，而且也不能检出盆腔淋巴结有无转移。

静脉泌尿系统造影在膀胱肿瘤的诊断上是必需的，主要目的是了解上尿路同时有肿瘤还是没有。据张季伦等报告，膀胱肿瘤伴有泌尿系统其他器官相同肿瘤者占6．2％，Shinka报告519例膀胱肿瘤中有12例上尿路移行性上皮肿瘤(2．3％)，肾盂输尿管移行上皮性肿瘤伴发膀胱肿瘤的机会更高。

尿细胞学检查在膀胱肿瘤诊断上有一定意义，一般阳性率为80％。用于监测肿瘤复发与尿内检查红细胞同样重要。对于工人暴露于致癌质的人员进行普查，癌细胞在尿内可先于肿瘤出现。尿细胞学检查的阳性率也与肿瘤的恶性度有密切关系，分化好的乳头状瘤个别细胞可以象正常细胞一样，呈成片的正常上皮细胞或“不典型”细胞。分化越良好的肿瘤细胞间粘附力大，不易脱落。有报告移行细胞癌一级阳性率仅10％，二级50％，三级90％，原位癌几乎100％。泌尿系统炎症或放射治疗可以引起假阳性反应。

流式细胞光度术(Flow cytomety FCM)是测量细胞DNM含量异常的另一种检查膀胱肿瘤的细胞学方法。正常尿内应设有非整体干细胞系(aneuPloid stem cellline)；超二倍体细胞(hyperdiploid cell)应少于10％；非整倍体细胞超过15％则可诊断为癌。非整倍体细胞增多与肿瘤恶性程度成正比。有报告乳头状瘤阳性率为31％，无浸润乳头癌为86％，浸润性癌为92％，原位癌为97％。FCM阳性中有18例在12个月后膀胱镜检术见到肿瘤。但也有人认为FCM比例尿细胞学检查并无明显优越之处，而且FCM的设备甚为昂贵，不易普遍开展。

测定肿瘤细胞表面ABO(H)抗原对估计肿瘤的发展及预后有帮助。ABO(H)抗原存在于体内多种上皮细胞表面，包括尿路移行上皮。一般采用特异性细胞粘附试验(specificredcellodherence test SRCA)，但此法在测定"O"血型病人时，对“H”抗原检出率太低，假阳性率较高。近年多采用PAP法(double—bridge peroxidaseantiperoxdase method)，在检测H抗原上明显优于SRCA。高期高级或晚期膀胱癌常失去细胞表面抗原，显示预后不良。范杰、刘士怡等(中华泌尿外科杂志，1986，7：139)在报告双PAP法研究中指出在表浅膀胱癌44例中，抗原阴性的22例，复发19例，发生浸润或转移的12例，死亡8例。而在抗原阳性的22例中，只3例复发其中浸润l例，死亡1例。说明肿瘤细胞表面ABO(H)抗原的预测对估计预后很有帮助。此法另一优点是可以用原来的组织蜡块进行检查，有利于作回顾性检查。对于保存抗原的病人在治疗上可多考虑保守性治疗，即保留膀胱的手术；而在失去抗原的患者则可尽早考虑积极的手术。