脑器质性精神障碍(3)

（二）多发梗塞性痴呆（multi-infarct dementia，MID）：以往称脑动脉硬化性精神病或动脉硬化痴呆，近年又称血管性痴呆（Vascular dementia）。国外本症发病率颇高，欧美报告约占老年期痴呆的10%，日本学者认为60～70%的老年期痴呆系属于血管性痴呆，国内尚无精神调查数据。发病年龄在50～65岁，男性略多于女性。

[病因及发病机理]

动脉硬化及来自颅外动脉的栓子是致多发性脑梗塞的最常见原因。能造成脑供血不足，脑组织缺血和软化灶的疾病，如各种原因引起的脑栓塞、脑血栓形成、脑脉管炎、血管管腔狭窄均可导致多发性脑梗塞，精神障碍的发生还与患者病前性格特征，遗传素质，环境因素及机体功能状态有关。

大脑深部的多个微小梗塞是本症的的主要病理所见，梗塞也见于大脑皮质及皮质下，伴有局限性或弥漫性脑萎缩及脑室扩大、脑回变窄、脑沟增宽等。发生痴呆的原因与脑软化的总体及大脑平均局部积压流量有关，也与梗塞的部位相关。如丘脑网状系统是复杂思维活动的基础；乳头体位于Papez环路上，可影响近记忆力；杏仁核与情绪和行为有关；尾状核也与学习和记忆有关；胼胝体病变常出现精神症状。

[临床表现]

多数患者有高血压病的脑血管意外发作史。约半数患者起病缓慢。早期表现为头痛，头晕、耳鸣、睡眠障碍、注意力不集中、易疲劳等类似神经衰弱症状。情感脆弱也是早期常见症状，表现为情感控制能力减弱、易伤感、易激惹、或无故烦躁、苦闷、悔恨、忧虑等。随后出现近记忆障碍，尤以人名及数字的记忆缺损为著。人格及智力在相当长时间内保持完好。晚期出现强制性哭笑，情感淡漠及痴呆等。有急性缺血发作或数次短暂缺血发作之后可出现意识朦胧、谵妄或错乱状态，智力减退，行为紊乱，以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被窃等妄想，偶伴有幻觉。在卒中发作后或疾病晚期、痴呆严重时可出现人格改变，患者变得自私、挥霍、幼稚、懒散、性欲亢进，甚至出现违纪行为等。

病程常呈现出跳跃性加剧和不完全缓慢的波动性特点。

神经系统症状与体征及辅助检查等参阅神经病学专著。

[诊断与鉴别诊断]

1．常有高血压和躯体其他部位动脉硬化的证据；

2．有反复发作的短暂脑供血不足或卒中史；

3．情绪不稳和近记忆障碍为主要表现，人格在较长时间内保持完整。

4．波动性病程。

5．常伴有脑局灶性损害体征；

6．排除老年性痴呆。后者发病较晚，病程呈渐进性，发病早期即有人格改变和自知力减退，较少出现神经系统局灶性损害体征，智力障碍程度较本症（MID）严重。

[治疗]

早期诊断和早期治疗有重要意义。

1．在治疗高血压和动脉硬化的基础上，及时诊治各种形式的脑缺血发作，对于MID的防治具有重要意义。（参阅神经病学专著）

2．改善精神症状：对脑衰弱综合征可参考神经衰弱的治疗。对兴奋躁动、幻觉、妄想常选用抗精神药物治疗，严重兴奋躁动者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但药物剂量应从小量开始，不宜剂量过大与用药过久，抑郁明显时首选三环类抗抑郁药。意识障碍时应给与促神经细胞代谢药。痴呆者除用镇静药和改善脑代谢药物外，可试用高压氧治疗与抗凝治疗，加强护理和对症处理亦十分重要。行为治疗可能有利于痴呆者不良行为的改善。

四、癫痫性精神障碍

癫痫性精神障碍是一组复发性脑异常放电所致的精神障碍。由于累及的部位及病理生理改变的不同，症状表现各异，大致分为发作性与非发作性精神障碍两种。发作性精神障碍可表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作，情绪恶劣及短暂精神分裂症发作。非发作性精神障碍则表现为慢性精神分裂样障碍，人格与智力缺陷等。

癫痫患病率为1.5～5.5‰。是神经精神科最常见的疾病之一，占精神科门诊就诊人数的10～20%。在癫痫整个病程中出现精神障碍和各种心理问题的约占全部癫痫患者的3/4左右（Wadal.J.A.1978），精神运动性发作约占癫痫患者的15～20%（Kurland等）。国内资料表现：约2/3以上的患者不具有任何精神病学方面的问题。

[临床表现]

原发性或继发性癫痫均可发生精神障碍，表现形式多种多样。可见于癫痫发作前，发作时和发作后，亦可在发作间或癫痫起病多年后产生持久的精神障碍。部分患者会在发作前出现持续数小时至数天的先驱症状，如全身不适，易激惹、紧张、烦躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常预示将有发作，一旦发作过后，先驱症状随之缓解。

（一）复杂部分性发作（Partial seizure with comprex symptomatology）以往称精神运动性发作或颞叶癫痫。常源于颞叶，亦见于其他部位局灶性病变。发作前常有历时数秒的幻嗅等先兆，伴有意识障碍。

1．单纯意识障碍发作（Partial seizure with impaired conscixusness alone）：以持续数秒至数分钟的意识障碍，精神活动与躯体运动停止，伴有要素性症状的精神运动症状为主要表现，发作后不能回忆发作中表现。发作时间较失神发作长，脑电图没有典型的3次/秒棘波。

2．认知发作（Partial seizure with cognitive symptomatlolgy）：主要表现为自我意识障碍和回忆错误，如似曾相识（熟悉感）、旧事如新（陌生感），也有失掉亲近感和非真实感等。强制思维发作多见于青少年期，表现为思维过程突然终止，某些相互缺乏联系的观念或感觉表象强制地浮现于脑内，发作后不能确切回忆。梦样状态发作知觉和思维的疏远感为主，患者虽可认知周围情况，但如入梦境，变幻莫测，不断地进入意识中来。

3．情感发作（Partial seizure with affeetive symptomatology）：表现有恐怖、愤怒、抑郁、喜悦或不愉快等发作，以恐怖发作为最多见。恐怖发作可为轻微的惶惶不安直到毛骨悚然的恐怖体验，持续时间一般不超过2分钟。儿童常表现为惊叫或害怕，很难问出具体体验。愤怒发作常伴有攻击行为。抑郁发作持续时间长者可达2周。多无运动抑制症状。严重的喜悦发作时，常陷入不可控制的极度喜悦的恍惚状态（销魂状态）。不愉快发作常幻嗅或幻味的内容有关。

4．精神知觉性发作（Partial seizure with “psychosenory” symptomatology）:错觉发作较常见，无论视错觉、听错觉、迷路错觉或远隔错觉均有自身与环境之间空间关系的变化，如变远，变近，变大、变小等，一般持续数秒钟。幻觉再现，意识清晰或呈似梦非梦状，有的表现为肛门、关节或性器官的幻触。