脑器质性精神障碍(4)

5．自动症（automatism）：临床表现为目的不明确的运动或行为发作。以消化道和中部运动症状为最常见，如舐舌，伸舌，咀嚼，吞咽，流涎等（进食性自动症）；有的出现恐怖、愤怒或戒备、防卫表情，或小儿样嬉笑不止等（表情自动症）；抚摸衣扣，身体某一部位或摸索动作（姿势自动症）；机械地继续其发作前正在进行的活动，如步行、徘徊、骑车、进餐等，甚至为复杂的职业性的日常行为。或表现为梦游症、昼游症，发作中联想多不连贯，另人难以理解。有时伴有脱衣裸体、爬墙跳楼、冲动攻击等行为。自动症发作后多不能回忆，每次发作持续时间为数秒至数分钟不等。

（二）发作后意识模糊状态：除意识模糊外，还表现有定向障碍，反应迟钝，生动幻视或躁动狂暴行为等。可持续数分钟至数小时。

（三）短暂的精神分裂症样发作：在抗癫痫药物治疗过程中突然出现思维障碍、幻觉、妄想、紧张不安、但意识清楚，颇似精神分裂样精神病，可持续数日至数周。与抗癫痫药所致的脑电图强制正常化有关。

（四）发作间歇期持续性精神障碍：

1．癫痫性精神分裂症样精神障碍：在癫痫的病程中出现持续性或慢性精神分裂症样症状，可有（1）紧张兴奋，（2）思维被洞悉或被夺，（3）幻觉妄想状态：以被害性幻听、恐怖性幻视多见，（4）抑制状态：表现动作缓慢、言语寡少、情绪淡漠或抑郁等。各种症状多数混合出现，有的在某一阶段单独发生。无意识障碍。起病较急，病程较长，有的迁延成慢性。

2．癫痫性性格改变：表现为粘滞性或暴发性性格特征。粘滞性性格表现为精神活动迟缓，一丝不苟、固执于锁事。暴发性性格者易激动、发怒、冲动、常因小事与人争执。此外，有自私，独断。顽固、情绪易波动等。

3．癫痫性痴呆：癫痫患者有无智力障碍随病因而异，原发性癫痫患者的智力与正常人无明显差异，但器质性癫痫患者多有智力障碍。智力障碍的原因可能与引起癫痫的器质性脑损害有关，也可能是自幼癫痫频繁发作的结果，症状表现以领悟、理解障碍最明显，联想迂远，不得要领，计算迟缓，记忆障碍却不明显，通常称领悟性痴呆。以病程较长、发作频繁的患者多见。

[病程与预后]

取决于癫痫的病因及药物的疗效。有的迁延终生。频繁的痉挛发作、发作时与发作后意识障碍较深、日间发作等均是影响预后的不良因素。

[诊断与鉴别诊断]

（一）既往有癫痫发作史；

（二）精神障碍的发作性与刻板性；

（三）脑电图、脑电地形图检查可作参考  检查结果正常时并不能排除癫痫，多次检查或美解眠诱发试验与蝶骨电极等有助于诊断。疑有脑局灶性病变时应行详细的神经系统检查、脑脊液检查及颅脑CT扫描世界形势核磁共振等神经影像诊断学检查。

（四）排除分离型癔症、精神分裂症、情感性障碍及其它脑器质性精神障碍。

[治疗]

    调整抗癫痫药的种类或剂量以防止癫痫发作前后的精神障碍。卡马西平与丙戊酸钠对精神运动性发作有一定疗效。对短暂的精神分裂症样发作和慢性癫痫精神分裂症样精神障碍患者，在服抗癫痫药同时合用氯丙嗪、氟哌啶醇等抗精神病药。对持久的发作后意识模糊状态，肌注苯巴比妥钠0.1～0.15g，能缩短其病程。对智力障碍与性格改变者应加强管理教育，予以工娱治疗等康复治疗。

五、散发性脑炎所致精神障碍

散发性脑炎（encephalitis），又称散发性病毒性脑炎（sporadic virus encephalitis）,常出现精神障碍。多见于青壮年。无性别差异。

[病因及病理]

（一）病毒：国外报告以单纯性疱疹病毒为常见病因。近年来国内虽累有报导，但多未经脑组织病毒分离或免疫荧光检查证实。

（二）病理变化：弥散性大脑炎性改变以颞中部、额叶眶面为著，重者呈急性坏死性炎性改变。

[临床表现]

急性或亚急性起病，病前常有上呼吸道或消化道感染症状。

（一）精神症状：半数以上病例出现精神障碍，其中约1/3为疾病的首发症状。

1．谵妄状态：兴奋躁动、片断幻觉妄想、定向障碍、注意涣散、理解困难、尿失禁等。重时陷入昏睡或昏迷状态。

2．木僵状态：缄默、违拗、肌张力增高，可有蜡样屈曲。

3．精神分裂症或躁郁症样状态：前者以联想散漫、幻觉妄想为主症；后者以情绪不稳、易激惹或情绪低落等为主症。

4．智力障碍：记忆、计算、理解困难、思维贫乏、主动性减退及情绪淡漠或欣快。

（二）神经系统症状：可有痉挛发作，颅神经损害、锥体束征、肌张力增高、共济失调、不自主运动、肢体轻瘫、脑膜刺激征及颅内压增高征。

（三）辅助检查：血液白细胞总数中度增高，中性细胞稍多。脑脊液压力正常或稍高，细胞数正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑电图有弥漫性异常，以颞区及额区局限性改变为著，对诊断有重要意义。颅脑CT扫描可显示有脑水肿及软化坏死灶。

[诊断及鉴别诊断]

本病确诊需待脑组织病毒分离或免疫荧光检查。目前在我国此项检查尚未能广泛开展情况下，主要依赖临床诊断。诊断依据：

（一）病前可有上呼吸道或消化道感染病史；

（二）急性或亚急性起病；

（三）急性期精神症状以谵妄状态或木僵状态为主症；

（四）痉挛发作或神经系统阳性体征；

（五）脑电图阳性发现，尤其颞、额部显著；

（六）血及脑脊液轻度炎症性反应，疱疹病毒抗体阳性；

（七）排除：脑肿瘤、精神分裂症、躁郁症。

[病程及预后]

本病呈急性进展，病程一般2～3周。轻症者可痊愈，但重症者多有后遗症（50～70%），呈痴呆状态及神经系统损害体征。病程中意识障碍加深至昏迷者，预后差，严重者死亡。

[治疗]

（一）病因治疗：常用清热解毒、芳香化湿的中药合并氢化可的松或地塞米松、甘露醇等抗炎和脱水，辅以神经营养代谢药（如ATP、胞二磷胆碱等）和免疫制剂（如干扰素、转移因子等）。也可试用抗病毒药物，如阿糖胞甘、吗啉呱、板兰根注射液等。

（二）精神症状突出时可用小剂量抗精神病药作短期对证治疗。紫雪丹或安宫牛黄丸及克脑迷、氯酯醒等苏醒剂可促进意识障碍的恢复。

（三）加强护理，对症治疗和支持治疗。

（王家华）