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脑器质性精神障碍


来源:(王家华)      作者:(王家华)      点击:次      时间:2008-02-23

第二节 脑器质性精神障碍

脑器质性精神障碍(brain organic mental disorders)是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍,又称脑器质性精神病(brain organic psychosis)。随着人类寿命的延长,老龄人口逐渐增加,脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。

脑器质性精神障碍的临床表现仍可概括为急性脑器质性综合征两种。急性脑器质性综合征起病多急骤,病情发展较快,病程较短,损害范围较局限,预后多良好,其病变往往是可逆性的。慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展较慢,有逐渐加重趋势,病程多持久,预后较差。病变常不可逆。不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征,又伴有某些显而易见器质性障碍的表现,两者之间有相互交织、相互重叠现象。本节将介绍几种常见脑部疾病伴发的精神障碍 。

一、颅脑外伤所致精神障碍

颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用,引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍。平时与战时均属多见,青壮年居多。

[病因及发病机理]

各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素,个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用。闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见,开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍的关系密切。颅脑外伤越重,发生精神障碍的机会越大,持续的时间也越长。意识障碍与间脑和脑干网状激活系统损害密切相关,额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状。

[临床表现]

(一)急性期精神障碍

1.意识障碍:见于闭合性脑外伤,可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻,可在伤后即发生,持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等,在清醒的过程中可发生定向不良,紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉,称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后,经过数小时到数日的中间清醒期,再次出现意识障碍时,应考虑硬脑膜下血肿。

2.遗忘症:当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘),多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构,称外伤后遗忘综合征。

(二)后期精神障碍

1.脑外伤后综合征:多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等,通常称脑震荡后综合症,症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础,若长期迁延不愈,往往与心理社会因素和易患素质有关。

2.脑外伤后神经症:可有疑病,焦虑、癔症等表现,如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等,起病可能与外伤时心理因素有关。

3.脑外伤性精神症:较少见。可有精神分裂症样状态,以幻觉妄想为主症,被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。

4.脑外伤性痴呆:部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者,可后遗痴呆状态,表现近记忆、理解和判断明显减退,思维迟钝。并常伴有人格改变,表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。

5.外伤性癫痫。

6.外伤后人格障碍:多发生于严惩颅脑外伤,特别是额叶损伤时,常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退,性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。

[诊断]

诊断依据:

(一)首先要确定有无脑外伤。了解外伤前后详细经过,包括受伤时间、原因、性质、程度,有无意识障碍,意识障碍持续时间及伴发症状。遇有工伤事故、交通事故、或日常生活纠纷中所发生的脑外伤,因常牵涉到人事关系及赔偿问题更宜慎重对待,除病人自述外,应有旁证,包括当时医生疹治的详细记录,或邀外科或神经外科医生会诊,除非确有脑外伤的诊断依据,勿轻易下脑外伤后遗症诊断。

(二)详作神经系统检查:有无局限性体征。

(三)辅助检查:头颅平片(正侧位、颅底位)脑超声诊断、脑电图、颅脑CT检查及心理测验等。

(四)排除各种神经症:精神分裂症、情感性障碍、病态人格、慢性硬膜下血肿及其它脑器质性疾病所致的精神障碍。

[病程与预后]

病程和预后均与外伤的性质、类型、部位、意识障碍及遗忘症的时间、有无并发症、治疗条件,以及个体素质、心理社会因素等密切相关。一般认为较轻的急性精神障碍在积极治疗下,可于1~2个月内恢复。后期精神障碍病程较迁延,如外伤性神经症和外伤后综合征可持续多年,但经过适宜治疗仍有可能痊愈外伤性痴呆及人格改变预后较差。

[治疗]

(一)急性期:以颅脑外伤的专科处理为主,当生命体征稳定后以卧床休息和对症处理为主。对兴奋躁动并确诊为非颅内出血所致者,在密切观察瞳孔与意识状态情况下,予以小剂量抗精神病药或抗焦虑药。

(二)后期精神障碍的治疗:脑外伤后综合症与神经症参阅相应神经症的治疗,对恐惧与抑郁者可选用三环类抗抑郁药治疗,脑外伤后精神病可选用抗精神病药治疗。对痴呆和人格改变以管理、教育和训练为主或予以行为治疗。神经营养药对智力障碍可获一定效果。

[病例]

男,24岁,战士。于作战时头部受弹伤,子弹自左颞部进入,同时侧眼外侧部穿出,当即意识丧失。四日后才逐渐清醒,情绪急躁易怒,甚至殴人等。

住院后,见人即握手,表现热诚亲切,把握手用力过猛,令人疼痛不能忍受,引起患者狂笑。自称既往曾驾驶过飞机,出国留学四年,精通两国外语等均属虚构。谈话中态度傲慢,盛气凌人,时而狂欢,时而悲哀。近事记忆不良,如问医生姓名,立即遗忘,亦不知何时住院,由何处送来,定向力不良,无自知力。

诊断:脑外伤性精神障碍躁狂状态伴柯萨科夫综合征。

二、脑肿瘤所致精神障碍

脑肿瘤病程中可出现各种精神障碍,以情感淡漠、意识障碍、智力减退人格改变为多见,发生率各家报导不一,国内为33~50%,国外为70%,30岁以后较多见。

[病因和发病机理] 精神障碍表现与发生率同脑肿瘤部位,性质,年龄等因素有关。

(一)肿瘤部位:精神症状以额叶、颞叶、胼胝体等部位肿瘤多见,出现时间早,程度也严重,次为顶叶、三脑室及脑干。双侧大脑及多发性肿瘤较单侧脑及单个肿瘤多见,幕上肿瘤较幕下多见。

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