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妊娠合并糖尿病


来源:求医网      作者:求医网      点击:次      时间:2008-02-22
诊断】【治疗措施】【发病机理】【临床表现】【并发症】  

概述

糖尿病是一种常见的、有一定遗传倾向而病因未完全阐明的内分泌代谢疾病。其基本的病理生理变化为胰岛素相对或绝对不足所导致的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢失调,以“高血糖”为其特点。还有一些疾病中也有高血糖,称为症状性糖尿病或继发性糖尿病,仅占极少数,例如胰腺炎、胰切除术后、肢端肥大症、柯兴综合征等。

诊断】

1.早期诊断的重要性:器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形,因此早期诊断与早期处理非常重要。

2.病史与体格检查:虽属重要,但可能是阴性的。因此有下列情况时,应注意有糖尿病的可能性。

(1)糖尿病的家族史:有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多,孕妇患此病的可能性也越大。

(2)经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史,与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定,以便及时确定诊断。

3.临床表现(如下)

4.实验室检查

(1)尿糖测定:对所有初诊孕妇均应作尿糖测定,如果早孕期阴性者,于中、晚期需重复测定。在正常妊娠期中,尤其在妊娠4个月后,孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低。有时血糖值在正常范围内,但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时,还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。

(2)血糖测定:正常孕妇的血糖数值一般低于正常值,很少超过5.6mmol/L(100mg/dl),空腹血糖常为3.3~4.4mmol/L(60~80mg/dl)。

(3)血红蛋白A1(HbA1)测定:血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1,三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同。血糖浓度反映采血当时的血糖水平;糖化血清蛋白反映采血前1~2周血糖的平均(总)水平;糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8~12周内血糖的平均(总)水平。在红细胞生存周期时,血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1。HbA发生变化的量是根据平均血糖水平,在非糖尿病者HbA1水平约为4%,糖尿病患者可高达20%,但患者治疗控制后,血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大,测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%,但在糖尿病妊娠者可上升,随着妊娠进展,糖尿病控制较好时可下降,所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法。Miller(1982)报道HBA1c升高,糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高,也说明糖尿病控制很差。

5.糖尿病诊断标准

(1)世界卫生组织糖尿病诊断标准(1980)

1)糖尿病诊断标准(静脉血浆真糖):①有糖尿病症状,不需作口服葡萄糖耐量(75g)试验(OGTT),一日内任何时候的血液检查中血糖>11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖>7.8mmol/L(140mg/dl);②有或无糖尿病症状,空腹血糖不只一次>7.8mmol/L(140mg/dl);③有糖尿病症状,而血糖未达到上述诊断标准,于过夜空腹后口服葡萄糖75g后,2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);④无糖尿病症状者要求作OGTT,2小时时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),同时1小时时也要≥11.1mmol/L(200mg/dl),或重复一次OGTT,2小时≥11.1mmol/L(200mg/dl),或空腹≥7.8mmol/L(140mg/dl)。

2)糖耐量减低诊断标准:空腹血糖<7.8mmol/L(140mg/dl),OGTT2小时血糖>7.8mmol/L(140mg/dl),但<11.1mmol/L(200mg/dl)。糖耐量减低者,10年后约50%可发展为糖尿病,而且较正常人发生冠心病的机会高,应定期随访。妊娠妇女可采取上述诊断标准,但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。

(2)国内糖尿病诊断标准:全国糖尿病研究协作组在1982年扩大会议上对糖尿病诊断标准建议见表23-1。

表23-1 口服葡萄糖(100g)耐量试验后糖尿病诊断标准

时间(h) O 0.5 1 2 3 静脉血浆糖(mmol/L) 6.9 11.1 10.5 8.3 6.9

(mg/dl)   125 200 190 150 125

说明:①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症,空腹血糖>7.2mmol/L(130mg/dl)和(或)餐后2小时>8.9mmol/L(160mg/dl),不必作OGTT即可诊断为糖尿病。②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点,其他各时限血糖值分别作为1点,共4点。③4点中有3点≥上述各时相标准则诊断为糖尿病。④OGTT中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者,称为糖耐量异常。⑤血糖测定采用邻甲苯胺法(O-toluidine boric,TB法)。

治疗措施】

1.孕期检查:早孕时,如伴有高血压、冠状动脉硬化、肾功能减退或有增生性视网膜病变者,则应考虑终止妊娠。如允许继续妊娠,患者应在高危门诊检查与随访,孕28周前,每月检查一次;孕28周后每2周检查一次。每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34~36周住院,病情严重,更应提前住院。

2.饮食治疗:是糖尿病的一项基础治疗,不论糖尿病属何类型和病情轻重或有无并发症,是否在用胰岛素治疗,都应严格执行和长期坚持饮食控制。

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