功能失调性子宫出血(2)

Willebrand综合征。同时，子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物（FDP）增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原（afibrinogenaemia）状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血过程，酿成长期大量出血。

【病理改变】

一、无排卵型功血子宫内膜病理改变

（一）增生型子宫内膜：多见。组织象同正常增生期改变，但一直持续存在于经前期（照片1）。

照片1  子宫内膜增生症

（二）腺囊型内膜增生过长：也称瑞士干酪型内膜增生过长。内膜肥厚呈息肉状增生，腺体数目增多，腺腔扩大，但形态不一，呈瑞士干酪状（Swiss cheese）结构。腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层。间质水肿，螺旋小动脉发育不良，内膜表层微血管迂曲、淤血、坏死或局灶性出血。

（三）腺瘤型内膜增生过长：腺体数目明显增多，大小不一，排列紧密呈背靠背现象。腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔，细胞核大居中，深染，核浆界限清楚，偶可见有丝分裂（照片2）。

照片2  子宫内膜腺瘤样增生

（四）非典型内膜增生过长：即在腺瘤型增殖的基础上，腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂，核异质，核大小不一，深染，核浆界限不清，比例失调（照片3）。

照片3  子宫内膜非典型增生

不同类型增生型内膜占无排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。（31篇文献，4850例功血分析）。并认为：腺瘤型和非典型内膜增生过长，为子宫内膜癌前病变，应引起临床医师足够重视并施以积极的治疗。

二、排卵型功血子宫内膜病理改变

（一）不规则成熟型子宫内膜：检出率21%。系黄体功能不健，孕酮分泌不足所致。临床呈现黄体期缩短，月经频发。月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象。特点是血管周围内膜分泌化正常，而远离血管内膜分泌化不完全，腺体发育不良，轻度弯曲，腺上皮分泌少，细胞核呈长椭圆形。间质无蜕膜反应。

（二）不规则脱卸型子宫内膜：检出率11%。系黄体萎缩不全，孕酮持续分泌然量不足，乃致经期延长、淋漓不止。若于流血5天后内膜检查，可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象。分泌反应之腺体呈梅花状或星状。腺上皮胞浆丰富、透明、核固缩，间质致密，螺旋小动脉退化，某些区域仍有出血。该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时。

三、萎缩型子宫内膜

检出率1.9～21.9%，多见于围绝经期功血妇女。

功血时卵巢组织病理学改变，与年龄和功血类型相关。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿（d≥3cm）而无黄体形成，部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡（LUFS）改变。

生育期功血卵巢正常，可见黄体囊肿。围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变，皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿。镜检可见间质细胞一门细胞增生现象。

【临床表现】

以月经周期紊乱和子宫出血数量及性质改变为特征，可分为以下几种类型：

一、月经稀发（oligomenorrhea） 周期≥40天的不规则性子宫出血，常伴月经过少。

二、月经频发（polymenorrhea） 周期≤21天的不规则性子宫出血，常伴月经过多。

三、月经过多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指经量过多和/或伴经期延长之有规律周期性子宫出血。

四、月经不规则（metrorrhagia） 指月经周期不规则，而经量不多者。

五、不规则性月经过多（menomefrorrhagia） 指月经周期不规则并伴经量过多，经期延长者。

六、月经过少（hypomenorrhea） 指月经周期规律，仅经量减少者。

七、月经中期出血（intermenstrual bleeding） 指两次正常规律月经之间少量子宫出血，常伴排卵和排卵痛。

临床分型

一、无排卵型功血  依年龄分为两组。

（一）青春期功血：见于初潮后少女，由于HPOU轴不成熟，不能建立规律排卵所致。临床表现初潮后月经稀发，短时停经后害发不规则性月经过多，经期延长，淋漓不止，而致严重贫血。

（二）更年期（围绝经期）功血：即≥40岁妇女至绝经前后之妇女功血，其间无排卵功血发生率逐年增加。临床表现为：月经频发，周期不规则，经量过多，经期延长。10～15%患者呈严重不规则月经过多、崩漏和严重贫血。内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长，故诊刮是必要的，尤应注意排除妇科肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、卵巢癌、子宫颈癌）所致非功血性子宫出血。

二、排卵型功血  最多见于育龄妇女，部分见于青春期少女和更年期妇女。临床分为以下几种类型：

（一）排卵型月经失调

1.排卵型月经稀发：见于青春期少女。初潮后卵泡期延长，黄体期正常，周期≥40天，月经稀发并月经过少，常为多囊卵巢之先兆，少见于更年期近绝经期妇女，常进展为自然绝经。

2.排卵型月经频发：青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速，卵泡期缩短，月经频发，但排卵和黄体期仍为正常。如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经。

（二）黄体功能障碍

1.黄体不健：即黄体过早退化，黄体期缩短≤10天。临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经过多，合并不孕和早期流产。内膜病理为不规则成熟（irregular ripening）或分泌化不完全（imcomplete secretion）。

2.黄体萎缩不全：亦称黄体功能延长，即黄体不能在3～5天内完全退化，或退化时间延长，或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸（irregular shedding）。经期延长，淋漓不止，合并黄体过早退化时，则表现月经频发、月经过多。多见于人工流产、引产后，合并子宫肌瘤、内膜息肉和子宫腺肌病者。

三、月经中期出血  亦称排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波动引起少量出血（1～3天）和腹痛。个别出血较多并持续到月经期而形成假性月经频发（pseadopolymenorrhea）。

【鉴别诊断】

目的在于排除器质性病变引起的异常子宫出血。不同年龄妇女异常子宫出血原因为：

一、新生儿和幼女期

母亲雌激素的影响

葡萄状肉瘤

卵巢癌

损伤

感染

异物

二、青春期

精神创伤、应激

下丘脑—垂体—卵巢轴不成熟

黄体功能障碍

营养不良

三、生育期

（一）妊娠并发症

宫外孕

胎盘稽留、胎盘息肉

流产

滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌）

（二）无排卵型

中枢性：神经系统肿瘤、精神创伤

内分泌性：甲状腺疾病、肾上腺疾病代谢性疾病

性腺性：多囊卵巢

靶器官性：内膜增生过长

器质性病变：卵巢功能性肿瘤

（三）排卵型

月经频发（卵泡期或黄体期缩短）

子宫内膜不规则脱卸

血液、凝血和纤溶机制异常

持续黄体综合征（Halban's syndrome）

医源性因素（抗凝药物。IUD）

器质性病变（肿瘤、炎症、粘膜下肌瘤）

四、绝经期

子宫内膜癌

子宫颈癌

宫颈息肉

五、绝经后期

外源性雌激素

子宫颈癌

子宫内膜癌

卵巢癌

萎缩性yindao炎