多胎妊娠(2)

（1）经腹：选择贴近镜壁、占据宫腔最高位的胎囊，经腹穿刺，进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏，注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml，使胚胎心脏停搏。

（2）经yindao：选择接近yindao探头的胎囊，经yindao穹窿穿刺子宫壁再进入胎囊、胎儿胸腔，注射15%kCl 2ml；或将穿刺针通过导管与20ml针筒连接，刺入胎囊后，使针尖贴近胚胎，尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏。

不过，关于高胎数多胎妊娠是否适宜在孕早期进行选择性减胎问题，仍然存在急议。有些学者认为意义不大，易致完全流产，于其事后消极补救，不如事先积极防止，呼呈：①掌握促排卵药物的剂量，尤其是HMG，以免过度刺激卵巢；②减少一次移植配子、胚胎的数目。

分娩期处理

1.分娩方式的选择：关于双胎的分娩方式，围绕分娩发动时的孕周及胎先露组合类型颇多争议。从孕龄角度言，目前认为＜34周的双胎妊娠以经yindao分娩为宜。从胎先露组合类型考虑，目前普遍赞同：①头-头位双胎，宜yindao分娩，两头碰撞阻碍分娩的可能性极小，除非并发脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫；或胎膜早破继发子宫收缩乏力，经相主尖处理不见好转，否则无剖宫产指征。②第一胎儿横位为剖宫产指征。③第一胎儿臀位，在无法保证经yindao分娩安全时，亦以剖宫产为妥。Olofsson等（1985）主张妊娠＞36周，第一胎儿为臀位时，处理与单胎臀位相同，应行骨盆X线测量，以真结合径115mm及出口前后径+坐骨结节间径+坐骨棘间径=325mm为临界标准，低于此标准者行剖宫产术。

关于头-臀或头-横位时，第一胎儿经yindao分娩后，非头位第二胎儿的分娩方式也存在争议。有人主张不论第二胎儿为臀位或横位，一律外倒转成头位。不过，一般认为仍以臀位分娩或内倒转后臀位抽出为上策。以往认为前次剖宫产后容许yindao分娩的准则为单胎、头位、子宫下段横切口，近年来的研究反映不符合上列准则亦可获得母儿良好结局，提示选择适当，剖宫产后双胎妊娠可予试产。

至于三胎或三胎以上多胎妊娠的分娩方式，多数主张选择yindao分娩，由于分娩时易于发生胎盘血流灌注不良及胎盘早期剥离等，应快速结束，仅在有产科并发症时施行剖宫产术。

2.yindao分娩三产程的处理：双胎妊娠决定经yindao分娩，临产后第一产程的处理，原则上与单胎妊娠无区别。若第一胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂，应立即作内诊，用手上推胎先露，避免脐带受压，急行剖宫产。若宫缩乏力致产程延长，可使用常规剂量缩宫素静脉滴注加强宫缩，但效果不显者，宜改行剖宫产。

产程进展顺利，在第一胎儿即将出生之前，予以静脉输液，为输血作好准备。娩出第一胎儿不宜过速，以防发生胎盘早期剥离。第一胎儿娩出后，立即断脐，胎盘侧脐带断端必须夹紧，以防造成第二胎儿失血；立即作腹部检查，尽可能扶正第二胎儿使呈纵产式，以防由于宫内压力突然减低及宫腔容积仍然较大，活动范围大而转成横位。yindao检查明确胎产式及胎先露，肯定为头或臀先露后，适当压迫宫底部，密切监测胎心音，耐心等待。若5分钟后，仍无动静而宫缩减弱，在监测胎心的同时，予以人工破膜，或再予静脉滴注常规剂量缩宫素，因过早干预，易使宫内压力降低过快及增加胎儿损伤。鉴于第一胎儿娩出后，子宫收缩使子宫胎盘血流量减少，可能影响宫内胎儿的血氧供给，以及有可能子宫颈缩复形成收缩环影响宫内胎儿娩出，宜争取在20分钟内结束分娩。如发现脐带脱垂或疑有胎盘早期剥离，应及时用产钳助产或行臀位牵引术娩出第二胎儿；如胎头高浮，为抢救胎儿，可行内倒转及臀牵引术。如第二胎儿为横位，可在宫缩间歇期试行外倒转使转成头位或臀位；如不成功，应立即破膜作内倒转及臀牵引术娩出之。在第二胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱0.2mg（高血压者禁用），再加速缩宫素滴注。第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋（1kg重）或用腹带紧裹腹部以防腹压突然下降引起休克。密切观察宫底高度及yindao流血情况，积极处理第三产程以防产后出血。胎盘娩出后，应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况，进一步判断为单卵或双卵双胎。产后2小时，产妇血压及心率平稳后，减轻砂袋重量；24小时后撤去。

三胎及三胎以上妊娠经yindao分娩的处理与双胎妊娠相仿。

3.双胎两头交锁或碰撞的处理：双胎妊娠第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露时，分娩过程中有可能发生两头交锁，亦即在第一胎儿逐渐下降过程中，第二胎儿的头部已抢先降入骨盆内，以致两个胎儿的颏部相互钩住而造成难产。该种特殊分娩期并发症少见，主要发生于胎儿较小或骨盆过大的产妇，尤其是单羊膜双胎，或第二胎儿的羊膜囊早破的情况下。产程中如发现第一胎儿下降缓慢，即应警惕有两头交锁的可能，及时作X线摄片可明确诊断。一旦发生两头交锁，手法复位相当困难。如第一胎儿存活，以急行剖宫产术为宜。如发现晚，第一胎儿已死亡，可行断头术以保全第二胎儿；要是手术难度高，不宜延迟，应立即剖宫产以抢救第二胎儿。

双胎的两个胎儿均为头先露时，倘若胎儿较小而产妇骨盆宽大，有可能两个胎头同时入盆，互相碰撞而导致阻塞性难产。在分娩过程中，如子宫口已将开全而第一胎儿下降缓慢，应及早进行yindao检查。要是结合腹部检查证实第二胎头的最宽部分已低于耻骨联合，可经yindao、子宫颈伸指上推第二胎头让道，使第一胎头得以下降。

【病因学】

1.遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。

2.年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,＞40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。

3.内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。Mastin等（1984）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。