臀先露

【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【临床表现】  

【概述】

臀先露（breech presentation）是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3％～4％。因胎头比胎臀大，且分娩时后出胎头无明显变形，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左右，骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。

【诊断】

1.临床表现  孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。

2.腹部检查  子宫呈纵椭圆形，胎本纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在及左（或右）上方听得最清楚。

3.肛门检查及yindao检查  肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行yindao检查。yindao检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别（图1）。

图1  胎手与胎足的区别

4.B型超声检查  能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。

【治疗措施】

1.妊娠期  于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：

（1）胸膝卧位：让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势如图2所示，每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。

图2 胸膝卧位

（2）激光照射或艾灸至阴穴：近年多用激光照射两侧至阴穴（足小趾外侧，距趾甲角1分），也可用艾条灸，每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程。

（3）外倒转术：应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周时，可行外倒转术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，术前半小时口服舒喘灵4.8mg。行外倒转术时，最好在B型超声监测下进行。孕妇平卧，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。步骤包括松动胎先露部（两手插入先露部下方向上提拉，使之松动），转胎（两手把握胎儿两端，一手将胎头沿胎儿腹侧轻轻向骨盆入口推移，另手将胎臀上推，与推胎头动作配合，直至转为头先露）。动作应轻柔，间断进行。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈、胎心率异常，应停止转动并退回原始位并观察半小时。

2.分娩期  应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。

（1）选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。

（2）决定经yindao分娩的处理：

1）第一产程：产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一当破膜，应立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行肛查，必要时行yindao检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿，需立即行剖宫产术。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩。当宫口开大4～5cm时，胎足即可经宫口脱出至yindao。为了使宫颈和yindao充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法。当宫缩时用无菌巾以手掌堵住yindao口，让胎臀下降，避免胎足先下降，待宫口及yindao充分扩张后才让胎臀娩出。此法有利于后出胎头的顺利娩出（图3）。在“堵”的过程中应每隔10～15分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。

图3  用手掌堵住外阴促使胎臀下蹲

2）第二产程：接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：①自然分娩：胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者。②臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出有主张用单叶产钳效果佳。③臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，不宜采用。

3）第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，应肌注催产素，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时缝合，并给抗生素预防感染。

【病因学】

妊娠30周以前，臀先露较多见，妊娠30周以后多能自然转成头先露。临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能的因素有：

1.胎儿在宫腔内活动范围过大  羊水过多、经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。

2.胎儿在宫腔内活动范围受限  子宫畸形（如单角子宫、双角子宫等）、胎儿畸形（如脑积水等）、双胎及羊水过少等，容易发生臀先露。