妊娠合并病毒性肝炎(2)

妊娠合并重症肝炎

（1）一般处理：①需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。

（2）输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

（3）胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10%氯化钾10～20ml加10%葡萄糖液500～1000ml，静脉滴注。

（4）可用干扰素每日300万u，连续7～14天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。

（5）胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

（6）14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日1～2次，可促进肝脏情况好转。

（7）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。

（8）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

并发弥散性血管内凝血（DIC）的处理

（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准：①血小板≤50×10⁹/L（50 000/mm³）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。

（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。

产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者，8例存活；1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待yindao分娩者13例，其中2例未产死亡；另11例分娩后，仅4例存活，存活的4例中其中有3例为经产妇早产，1例为初产妇，产后肝昏迷加重，最后使用胎肝细胞移植得救。

由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下：

（1）经产妇早产者可在上述积极治疗情况下，经yindao分娩。

（2）凡初产妇且已足月或近足月者，应在上述积极治疗1～2天采取局麻行剖宫产术，但术后禁用哌替定（度冷丁）等镇痛药，以免加重肝脏负担使病情加剧，甚或死亡。

（3）术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。

【临床表现】

妊娠合并甲型肝炎

甲肝对围生儿的影响：根据上海市第一妇婴保健院资料，甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局，围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰，即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较，两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡，但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。

妊娠合并乙型肝炎

乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

妊娠对病毒性肝炎的影响：有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重，所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

【预防】

（1）甲肝为良性自限性疾病，甲肝病毒由粪便污染，经口传染，特别是对毛蚶类食品更应注意。

（2）加强饮食卫生宣传教育，注意餐具消毒，特别对生拌凉菜要注意卫生。

（3）如孕妇曾接触甲肝患者，力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白，剂量一般为0.02～0.05mg/kg。Lerman等1993年指出应用免疫血清球蛋白（ISG）0.02ml/kg，可获得2个月的保护期；若剂量为0.06ml/kg，则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染，注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白，则能维持5～12个月的被动免疫力。