圆锥角膜

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】  

【概述】

最早报道圆锥角膜（Keratoconus）的是Mauchart(1748)。Nottingham于1854年又对它作了详细的讨论，并从其他角膜扩张中区分出来。我国罗宗肾于1933年首先报道了本病，以后，又有一些作者对此病作过记述。

【诊断】

除了依据病人的症状，主要靠客观体征。应用Placido氏盘、检影法、裂隙灯显微镜和角膜计进行检查，常可用助于早期诊断。疾病发展到完成期和变性期，症状和体征均已明显，除上述检查外，应用带有+16D透镜的眼底照像机或Polaroid照像机进行摄影诊断，实属必要。在照片上可以明确的看到圆锥的大小，位置及其与周围的关系。

后部型圆锥角膜与前部型的主人鉴别在于后部型角膜后表面的弯曲度加大。前表面的弯曲度正常；而前部型角膜前后表面的弯曲度均有变化。

【治疗措施】

圆锥角膜是一个难以治疗的疾患，曾提出过不少的方法，大致可分为药物，光学矫正和外科手术治疗。根据病情的进展，在疾病的早期，单纯眼镜就可矫正。当角膜表面变成不规则散光时，应要配戴接触镜，再进展就要应用角膜热成形术或角膜移植术（图1）。

图1  圆锥角膜各阶段的治疗原则

1.药物治疗

⑴局部应用毛果芸香碱点眼；夜间应用压迫绷带。前者可藉收缩瞳孔增进视力；后者则能抑制圆锥角膜的发展，此法疗效很低，但简单易行。

⑵有内分泌机能紊乱者，可慎用适量甲状素、百里香片（Тимус）。

⑶抗氧化治疗：如生育素和维生素P。

⑷前房内注射自家血液：适用于角膜后弹力膜发生破裂的急性阶段，内皮也不完整的时候，藉血液的凝结作用来堵住这些缺损，以完成“生物充填”作用。当血液凝块逐渐被吸收后，在原来的地方留下灰白色纤细膜样疤痕。

2.光学矫正

⑴一般眼镜  圆锥角膜早期引起的近视，用一般眼镜即可获得满意的效果。

⑵角膜接触镜

①硬角膜接触镜  当病人出现不规则散光时，一般眼镜已不能提高视力，就要选择合适的接触镜。矫正圆锥角膜的高度不规则散光适宜应用角巩膜接触镜，但此镜有许多缺点：如比较笨重，配戴不便；角膜前液不能经常更换，对角膜需氧化代谢影响较大，并造成角膜上皮水肿，使患者难以接受。Gasset（1976）提出一种戴接触镜的方法，他把接触镜的重量均匀地方分布于两个区域，一个是圆锥的顶点，另一个是角膜上缘，这种戴法，患者比较满意。但是1978年他又发现戴角膜接触镜可以引起圆锥角膜或促进其进展。

②软角膜接触镜  1972年Tragakis对17例圆锥角膜的高度散光和不规则散光配戴了软性角膜接触镜后，再用一般眼镜矫正剩余散光，获得了很好的效果。但也有其缺点，即由于接触镜片柔软，镜片的曲率容易变得和角膜表面曲率一致，所以在矫正圆锥角膜引起的高度散光时，视力改善常不理想。

③软，硬混合角膜接触镜  有一些圆锥角膜患者，对于硬角膜接触镜不能耐受或者难以得到适当的中心，软角膜接触虽然可以耐受，但常达不到最好的视力。然而，有时应用软、硬结合角膜接触镜可获较好视力，暂时避免手术治疗。

这种软、硬接合角膜接触镜是一个较大的软接触镜，直径13.5～15毫米，曲率半径为8～8.5毫米。在中心部有一凹，放置硬接触镜片，直径为8.2～8.5毫米，深0.2毫米。

这个联合体兼有软、硬角膜接触镜的优点。病人感觉比硬接触镜舒服。视力矫正比单一软接触镜好。但配镜比较困难，也可出现上皮水肿。

3.手术治疗  手术方法很多，如：

⑴利用摘除晶体或移动瞳孔的办法来提高视力。

⑵利用前房穿刺或巩膜环钻术来降低眼内压，以减少角膜圆锥的发展。

⑶应用硝酸银烧灼，直接烧烙和电烙，在角膜圆锥顶端造成疤痕，使病变停止发展。

为了增加视力，Knapp(1929)还在角膜中心的疤痕上进行了刺墨术和光学虹膜切除术。

但是上述方法，效果都不好，近年来除了应用角膜接触镜之外，还兴起了两种手术，即角膜热成形术和角膜移植术。

⑷角膜热成形术  自1973年Gasset及其同事应用角膜热成形术以来，在临床上取得了很好的效果。据Gasset等59例术后随访二年的结果，术后中心视力常可达到0.6以上。其适应证：

①角膜圆锥的顶端没有疤痕，厚度为正常角膜的0.5或0.5以上。

②用接触镜矫正不良或不能长期配戴接触镜者。

③进展迅速的圆锥角膜，放置角膜接触镜后有前或后弹力层破裂倾向者。

④圆锥角膜中央虽有轻微疤痕，但角膜仍有05正常厚度者，也可先用热成形术，如不成功，再用穿透性角膜移植。

⑤由于后弹力膜有巨大裂孔导致角膜大面积水肿，无法进行角膜移植者，可先作角膜热成形术，使裂孔闭合，水肿范围缩小，便于下一步角膜移植。

⑥因精神状态不能接触角膜移植或移植后处理有困难的病例（如Down氏综合征）。

角膜热成形术是用热进行角膜重建，是一个新的刺激疗法，角膜表面受热后，胶原纤维组织收缩，减少屈光度和散光，使角膜弯曲度趋向正常，此法最大的优点是并发症少，而且失败之后还可以作角膜移植，毫不影响预后。

⑸角膜移植术

①板层角膜移植  对于要进行穿透性角膜移植或热成形术失败的病例都可以进行板层角膜移植。近年来由于应用了显微手术和不带内皮的全厚角膜瓣，所以在术后获得了更好的视力。