睾丸肿瘤

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【临床表现】【治愈标准】【预后】  

【概述】

睾丸肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1％。根据世界各地的统计资料，睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异，欧美发病率较高，中国较低，但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视。①70年代以后治疗上有突破性进展，使死亡率从50％降至10％左右。②是15～35岁青年最常见癌，因为年轻人所以能承受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗。③有分化的倾向，自发的或治疗后由恶性变为良性，如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤。若能弄清其机制，有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质，可以从血中查出，其他肿瘤不常见。

【诊断】

（一）肿瘤标记（瘤标） 目前应用最广的是胎甲球（AFP）和人类促性腺激素（HCG）。

AFP：正常值＜40ng/ml，半衰期4天～5天。睾丸肿瘤中全部卵黄囊瘤、50％～70％胚胎癌、畸胎癌时升高；纯绒癌和纯精原细胞瘤不升高。

HCG：正常值＜1ng/ml，全部绒癌和40%～60％胚胎癌HCG阳性，“纯”精原细胞瘤5％～10％阳性。

应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5％～10％，即90％以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者10％，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术，不必等候瘤标结果。

瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。

(二)B超 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病状。

(三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶＜2cm的病变。

另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。

【治疗措施】

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查，最好行节段切片，了解肿瘤性质，尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的，治疗上有相当大的差别，一般统计精原细胞瘤65％～70％已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶，应想到非精原细胞瘤成分，以下分别讨论治疗方案。

(一)精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗，25～35GY(2500～3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结。第l期者90％～95％可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期，则纵隔及锁骨上区亦照射20～35GY(2000～3500rad)2～4周5年生存率亦可达80％以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良，生存率仅20％～30％，近年亦用含顺铂的化疗，生存率可以明显提高，60％～100％有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。

睾丸切除时精索有病变者，半侧yinnang亦应包括在照射区内。腹部有＞10cm肿瘤，肺部转移癌均有明显的放疗效应。

(二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见，由于对放射线不如精原细胞瘤敏感，因此，除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术，第l期病例手术证明约10％～20％已有转移，即病理属2期。睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术，病理l期者90％左右可生存5年以上，病理2期者降至50％左右。第3期远处转移144例中肺89％，肝73％、脑31％、骨30％、肾30％、肾上腺29％、消化道27％、脾13％、腔静脉11％。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。

婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低，对手术、化疗、放疗耐受性差，腹膜后淋巴结转移亦低于成年人，仅4％左右，一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术，小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。

化疗：化疗在非精原细胞瘤中有一定地位，主要适应证：①预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后瘤标仍持续升高者。②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。

化疗方案PvB为基础应用最广，即顺铂，长春新硷，博来霉素组成。常用方案：顺铂20mg／m2／日。第1、2、3、4、5日，长春新硷o．2mg／kg。第2年，博来霉素30mg／周，第2、9、16日，3周为一疗程，共12周。

上述三药综合治疗，部分缓解可达100％，完全缓解70％。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗，亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗，可减少对病人不必要的打击。

腹膜后大块肿瘤，未超过横膈亦可化疗，等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。

【病因学】

隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素，其发生肿瘤的机会比正常睾丸高3倍～4倍。睾丸肿瘤中有7％～10％发生在隐睾。据观察10岁以后手术者不能防止，10岁前手术可明显减少，3岁前手术能避免发生肿瘤。

另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。

【病理改变】

睾丸肿瘤病理分类方法较多，至1986年Morse等将各种常用的分类法总结归纳(表25-1)，根据这个分类，睾丸肿瘤可分为原发性和继发性两大类。原发性肿瘤中，又可分为生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤，并特别将生殖细胞瘤中最常见的精原细胞瘤单独列出，这对指导治疗和阐明预后有独到之处。

睾丸生殖细胞瘤都是同一来源，受不同致癌因素的影响，可发生精原细胞瘤或胚胎组织和胚外组织肿瘤如胚胎癌、畸胎癌以及绒癌、卵黄囊肿瘤。见下表(表25－1)。

表25－1  睾丸肿瘤组织分类

（一）原发性肿瘤