大肠癌

【诊断】【治疗措施】【病理改变】【临床表现】【并发症】【转移与扩散】  

【概述】

结、直肠癌在美国、加拿大及西欧等国家属常见病之列，在东、南欧其发病率属中等，而非洲、亚洲及部分拉美地区为低发病率。实际，结、直肠均为大肠，本密不可分。在本病高发的发达国家里，过去20年中，发病率或死亡率没有值得注意的变化。在危险程度中等或低度的国家中，结直肠癌则显示增加之势。近年来在大肠癌的诊断治疗和预防上已有了一些新的进展。通过流行病学及病因学的研究，进一步阐明了饮食与大肠癌的关系，有可能通过改进生活方式来预防大肠癌。在病理学上提出了较合理的分期方案，诊断上强调了直肠指诊对直肠癌诊断的重要性。纤维结肠镜是早期发现病人的可行方法。近几十年，各种生物学技术的发展，使人们认识到按肿瘤生物学特性选择治疗方案的重性。但外科在治疗肛肠肿瘤的地位始终未能降低，手术治疗上强调肿瘤及区域性淋巴结的整块切除，在提高治愈率的前提下，改进手术方法，尽量保留肛门和重建肛门，以提高生活质量。同时开展了放疗、化疗及免疫治疗的综合治疗，术前放疗可使病期缩短，提高手术切除率，减少远处转移率，术后放射治疗可降低复发率。化疗仍选5－氟尿嘧啶类药物。

【诊断】

根据上述临床表现，结合下列检查可作出诊断。

(一)实验室检查 血常规检查可了解有无贫血，大便常规检查注意有无红细胞，脓细
胞，结肠癌大便隐血试验多为阳性，此法简便易行可作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查，对大便潜血试验阳性者，应进一步做钡剂灌肠，x线检查和内窥镜检查，若大便潜血试验阴性，而临床上高度疑为大肠癌时，应重复检查或作x线钡灌肠检查。

(二)X线检查 X线检查是诊断结肠癌的重要方法之一，钡剂灌肠检查可观察肠蠕动，结肠袋的形态，肠腔有无狭窄或扩张，肠腔内有无肿块等。在直肠癌的诊断中，气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。但对诊断直肠癌无用，甚至会给人以假象，尤其对早期或较小的病变。因为进行灌肠时，插入肛管往往已通过或超越病变，x线中无法显示病变，而人们却从此得出无病变的诊断。

(三)纤维结肠镜检查

1．纤维结肠镜检查的适应症

(1)原因不明的便血和大便浴血持续阳性，疑有结肠肿瘤者。

(2)疑有结肠息肉或经x线检查发现有息肉需鉴别良、恶性者。

(3)术前需确定结肠癌病变范围者。

(4)检查结肠癌术后有无复发者。

2．纤维结肠镜检查的禁忌症

(1)任何严重的急性结肠炎者。

(2)疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。

(3)严重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手术后发现显著肠粘连者。

通过纤维结肠镜检查，不仅可以看到癌肿的存在，并可以观察其大小、位置、局部浸润的范围以及肠壁和周围组织是否已有粘着等情况，从而判定病程的早晚及病变的程度，通过结肠镜采取活组织做病理切片检查，还可以确定肿瘤的性质和分化程度。结肠镜良好的深达度，对钡剂灌肠不易发现的微小病变，有非常重要的价值。

(四)直肠指诊 约80％的直肠癌可以在直肠指诊时被发现，而在直肠延误诊断的病例中，约有80％是由于未做直肠指诊。

(五)CT诊断  当肿瘤向肠壁外生长，扩张到邻近结构，使肠壁外侧轮廓模糊时，CT有助于做出诊断；

1．结肠肿瘤的CT表现为：①腔内肿块，可为光滑锐利或为绒毛状边缘；②肠壁局限性或环形增厚，大多病灶直径大于2cm；③病变区CT值约40～60Hu；④可发生弥漫性钙化或由于坏死而导致中央密度低区；⑤粘液腺癌病灶密度低，可见水样密度区；⑥肿瘤穿透肠壁达浆膜层和向外扩展时肠壁显得模糊；⑦可直接侵犯周围脏器，如胃、胰腺、胆囊和直肠等；⑧局部和腹膜后淋巴结肿大。

2．直肠癌的CT表现：①肠腔内实质性肿块，大小不一，常在l～10cm之间，边缘不规则，可呈分叶状。肿块的密度与大小有关，小于5cm者密度多均匀，大于5cm者瘤内可有坏死，密度不均匀。②肠壁局限性或环形增厚，早期直肠癌肠壁增厚不明显，常为局限性，但肠壁厚往往大于6cm。③肠腔环形或不对称狭窄，形态不规则，狭窄程度轻重不一，严重者肠腔闭塞。④癌肿向肠壁周围浸润，肿瘤穿过肌层到达浆膜层和周围脂肪层时，表现为浆膜面模糊，肠周脂肪层密度升高，有时可见条索状软组织影，一般认为这是肠周浸润的直接征象，但不具特异性也可见于炎性病变。⑤邻近组织和器官受侵，如直肠周围肌肉、前列腺、yindao、输尿管、盆腔等⑥淋巴结肿大征象。⑦肝转移，直肠癌发生肝转移不如结肠癌常见，转移灶多为小而多发，孤立转移罕见，有时病灶内有钙化。⑧癌性穿孔。

(六)血清癌胚抗原(CEA)检查  CEA检查不具有特异性的诊断价值，具有一定的假阳性和假阴性，因此不适合作为普查或早期诊断，但对估计预后观察疗效和复发方面具有一定帮助。

(七)超声显像检查  直肠内超声显像检查是以探查直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸潤程度为目标的一种新的诊断方法。

【治疗措施】

一、结肠癌的外科治疗

外科治疗原则：①切除全部恶性组织。②全部切除或大部切除患癌的器官。③消除淋巴扩散的主要途径。④为了预防手术中触膜肿瘤时肿瘤细胞形成栓子，应及早的控制静脉血流。

二、直肠癌的外科治疗

直肠癌的根治原则  根治的原则是将直肠和直肠以上的一段血管，连同直肠周围组织和有转移可能的淋巴引流区一并切除。根治的方法分为两类，一类是将直肠肛管完全切除再行人工肛门；一类是将直肠部分切除保留肛门括约肌，选择手术的因素包括以下几点：

1．肿瘤位置：肿瘤位于直肠上三分之一，即直肠上段，中段，经充分游离直肠后其下缘距肛门10cm以上者，可行保留肛门的前切除术；下三分之一即直肠下段癌，肛管癌，癌灶下缘距肛门缘6cm以下者，宜行迈尔氏术，并根据情况作腹壁造瘘或会阴肛门重建术，中三分之一即肿瘤下缘距肛门缘6～10cm之间，对术式选择争议较大，应根据肿块大小，分化程度及周围浸润情况决定。

2．病理类型：原位癌可切除癌下缘1cm直肠；溃疡型、菜花型、环形癌下缘切除4～5cm
直肠；浸润型癌下缘应切除7cm以上直肠。

3．性别、体型及年龄：女性骨盆宽，分离切除吻合比较容易，宜尽量保肛，男性骨盆窄小，吻合困难，保留肛门要谨慎；瘦高型病人宜做保肛手术，而矮胖型病人则不宜；青年人直肠癌易早期出现转移，恶性程度一般较高。尽量选择迈尔氏术式，60岁以上的病人由于全身情况差，宜选择姑息性治疗。

4．分化及固定程度：低分化癌局部复发率高，需切除较多边缘及进行彻底淋巴结扫除，中高分化恶性程度相对好，肿瘤边缘切除可以少一些；如癌与周围组织器官固定应一并切除，然后根据切除器官进行重建或改道。

5．晚期直肠癌出现远处转移不宜做根治术，考虑行姑息切除或癌肿上段造瘘解除梗阻。

三、大肠癌放射治疗

虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段，然而单纯手术后的局部复发率较高，因为多数病员手术时已非早期，Dukes'B期术后的局部复发率约25％～30％，Dukes'C期术后局部复发率为50％左右，大多数局部复发发生在盆腔内，因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法。然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效。放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗。

（一）大肠癌的放疗方案

1.根治性放疗：通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。

2．对症性放疗：以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。

3．放疗、手术综合治疗，有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。

(二)大肠癌放疗的方式

1．术前放疗：术前放疗具有下列优点，①癌细胞的活性减弱，使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。②对巨大而固定，估计切除有困难的癌肿，术前放疗可使瘤体缩小，从而提高切除率。③放射生物学的研究表明，在血供或供氧减少时，术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。

术前放疗应严格掌握剂量，以中等剂量(3500～4500cGY)为宜，既不增加手术并发症，又能提高手术疗效。

2．术后放疗：术后放疗具有下列优点：①根据手术发现，在切除原发肿瘤后，对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位，从而使照射部位可能更精确，照射具有选择性，效果更佳。②原发肿瘤切除后，肿瘤负荷显著减少，有利于提高残留癌对放射线的效应。

3．术中放疗：术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处，用β线进行一次大剂量照射。

(三)大肠癌的放疗禁忌症

1．严重消瘦、贫血者。

2．经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。

3．严重感染或脓毒血症者。

4．局部已不能忍受再次放疗者。

5．白细胞数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。

(四)放疗的并发症

1，术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。

2．腹痛、恶心、呕吐，腹泻等症状。

3．单纯性肛门炎(1％～2％)，局部会阴疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小肠不完全梗阻(1％)。

4．小便失禁(0．5％～1％)，小膀胱症和血尿(1．5％)等。

5．全血细胞减少。

(五)放疗的辅助治疗

1．对恶心呕吐者，酌予胃复安等药物治疗，顽固性呕吐者给枢复宁治疗。

2．对白细胞数下降者，给提高白细胞药物。如维生素B4、利血生、升白胺等。

3．对皮肤反应者，一度反应时会阴部用滑石粉涂扑，二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂。

四、大肠癌的化疗

化学治疗是结直肠癌的重要辅助治疗手段之一，也是结直肠癌综合治疗中不可缺少的一
个重要组成部分。治疗的目的是防止和减少复发与转移，从而提高手术治疗的远期疗效。

(一)辅助化疗的原则

1．循环中可有隐匿的存活瘤细胞和局部、远处或两者均有显微镜下癌细胞灶。

2．当肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效，即在瘤负荷减少或生长指数比率较大时，化疗效果较易发挥。

3．具备已证明对该肿瘤有效的制剂。

4，细胞毒治疗显示一个剂量——反应关系，因此必须给予最大的耐受剂量，并且疗程必须是以杀灭所有肿瘤细胞为限。

(二)化疗的主要适应症

1．适用于Dukes'B、C期病人术后化疗。

2．局部化疗。

3．晚期病人姑息化疗。

(三)化疗的禁忌症

1．恶液质状态病人。

2．严重心血管疾病患者或肾功能障碍者。

3．血象不适用化疗者。

(四)化疗的方式

1．全身静脉用药化疗。

2．肝动脉插管化疗：结直肠癌肝转移可引起进行性肝破坏，最后导致患者死亡。未得到治疗的结直肠癌肝转移病人，中位生存期为2.5个月～6个月。有许多药物如5-Fu与5-Fu-DR(氟脲嘧啶脱氧核苷)在肝脏内代谢成为低毒产物，因而经肝动脉灌注这类药物浓度增加，全身毒性则降低，且肝动脉插管化疗的有效率50％以上，大大高于5－Fu静脉给药的疗效(约20％)。这是通过肝动脉应用化疗药物治疗肝转移癌的机制。

3．门静脉置管化疗，术中经小肠系膜静脉或横结肠静脉或相距幽门5cm的胃网膜静脉插入导管，门静脉灌注的时间多安排在完成肠吻合术后6小时，5－Fu600mg/m2+肝素钠5000u溶于5％葡萄糖液中，门静脉连续灌注24h，滴速为40m1／h，连续灌注7天。

4．术中辅助性肠腔化疗：肠腔内灌注化疗药物，减少吻合口复发的措施之一，为肛肠肿瘤手术无瘤技术的重要组成部分。其方法为：手术时先将准备切除肠段的两端各距瘤缘8～10cm处用布带环扎肠管。如直肠癌则闭锁肛门，然后向肿块的肠腔内注入5－Fu 30mg/kg(溶于盐水500ml中)，30分钟后再结扎，切断供应该切除肠段的动静脉，按常规步骤完成手术。

5．腹腔化疗：通过腹腔内直接给药使腹腔内药物浓度增高，效价维持时间长。同时，这种腹腔内给药所形成的药物浓度为静脉给药的数百倍，且药物经门静脉系统吸收，对门静脉系统和肝脏内的癌细胞具有较好的治疗效果。常用的化疗药物为5-Fu、MMC(丝裂霉素)、ADM(阿霉素)、DDP(顺氯氨铂)、MTX(氨甲喋呤)等。5－Fu和MMC两药合用有协同作用。能直接杀伤癌细胞，是临床上常用的方案。具体方法为：化疗药物以1．5L～2L液体稀释，加温至37℃，一次腹腔灌注后夹管4小时，使药物在腹腔内均匀分布，接触所有部位并维持一定作用时间，然后采用负压尽量将化疗液吸出，以减少药物的积累。一般每天1次，连用5天为一疗程。

6．动脉插管化疗：晚期直肠癌无法行根治术或在姑息性肿瘤切除后短期内出现复发转移，经动脉插管化疗可为其治疗提供一条较好的途径。同时，采用动脉插管化疗药物毒性反应轻，减少了全身毒性反应，缩短了治疗时间，如在术前应用还可提高手术切除率。

(五)大肠癌常用联合化疗方案

1．FIVB 5－Fu 500 mg／m2 d1-5

DTIC 150 mg／m2 d1d2

VCR 1．4mg／m2 d1d8

BCNU 60mg／m2 d1

21天为一周期。

2.FAM 5－Fu 600mg/m2 d1d8d1-5

ADM 30mg/m2 d1d8

MMC 10mg/m2 d1

21天为一周期。

3.CF CPT 10mg/m2 d1-10

5-Fu 500mg/m2 d1-5

21天为一周期。

五、结直肠癌肝转移的治疗

(一)外科手术治疗的地位及原则  当今，越来越多的报告对结、直肠癌肝转移性病变，应用各种相应的外科手术治疗，其5年生存率可达20％～30％。外科手术切除结、直肠癌肝转移病灶已被公认是一种积极有效的方法。一般认为如下情况可优先考虑外科手术治疗：①当转移性病变为单个结节或累及范围较小时，即病变局限一叶或一侧半肝。②肝外病变被排除，原发病变已得到根治和无局部复发的迹象。③患者全身情况良好，无明显心、肺、肝、肾功能障碍，能耐手术。④充分考虑和权衡再手术后的生存时间和手术的危险性。⑤要求手术医生对肝脏外科有较丰富的经验，能胜任各种类型的复杂的肝脏手术。

(二)现代综合治疗  对结、直肠癌肝转移性病变除了手术切除以外，现代综合治疗应受到重视。值得推荐的方法主要有：①在术中因病变广泛或因肝脏基础病变不宜作肝脏切除术时，可行肝动脉结扎，此法近期疗效尚可。②瘤体内无水酒精注射，本法可在B超引导下进行，亦可通过介入放射的途径行区域性灌注治疗，或对巨块型病变先作栓塞治疗，待肿块缩小，全身情况允许后再作二期切除。

【病理改变】

(一)大体类型 1982年全国大肠癌统一规范的大体分型标准如下。

1．早期结直肠癌：

系指癌组织限于结直肠粘膜层粘膜下层者，一般无淋巴结转移。早期癌可分4型。①扁平型：多为粘膜内癌，②息肉隆起型(Ⅰ型)：根据肿瘤蒂的形态，也可进一步分为有蒂型(IP)，广基型，两个亚型。息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌。③扁平隆起型(Ⅱa)，肿瘤如分币状隆起于粘膜表面，此型多为粘膜下层癌。④扁平隆起伴溃疡型(Ⅲ型)：肿瘤如小盘状，边缘隆起，中心凹陷，此型均为粘膜下层癌。

2．进展期结直肠癌：

(1)隆起型：肿瘤向肠腔突出呈结节状，息肉状或菜花状隆起，边界清楚，有蒂或广基。若肿瘤表面坏死，形成浅表溃疡，形如盘状者，则另立一亚型，称盘状型。其特点为：肿瘤向肠腔作盘状隆起，边界清楚，广基，表面有浅表溃疡其底部一般高于肠粘膜。此型癌肿一般发展较慢治疗效果较好。

(2)溃疡型：肿瘤表面形成较深的溃疡(一般深达基层或超过之)，边缘隆起。此型预后较差。根据溃疡之外形及生长情况又可分为二类亚型。①局限溃疡型：肿瘤外观似火山口状，溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面，溃疡中心坏死，形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底向肠壁深层浸润，但边界尚清楚。②浸润溃疡型：肿瘤主要向肠壁深层浸润生长，中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织，而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面肿瘤浸润至肠壁深层，边界不清楚。

(3)浸润型：癌组织向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面无明显溃疡和隆起，肿瘤常累及肠管全周伴纤维组织增生，有时致肠管周径明显缩小，形成环状狭窄。

(4)胶样型：肿瘤外形不一，