大肠癌(2)

可呈隆起，溃疡或弥漫浸润，但外观及切面均呈半透明胶冻状。

(二)组织学类型

1．乳头状腺癌：占7．86％，癌组织呈粗细不等的乳头状结构，乳头中央为中心索。根据生长方式又可分为两种类型，一为腺癌组织向粘膜表面生长呈绒毛状；另一种则为肿瘤深部腺腔扩大呈囊状，囊内呈乳头状增生。乳头状腺癌预后较好。

2．管状腺癌：占67．22％，癌组织呈管状结构，根据分化程度，分为三级，①高分化腺癌，癌组织由大小不一的腺管构成，癌细胞分化较好，呈柱状或高柱状，排列整齐。②中分化腺癌，癌细胞分化差，大小不甚一致、呈假复层，细胞核大，排列不整齐，常直达胞浆顶端。③低分化腺癌，癌组织中仅见少量不规则腺管样结构，癌细胞分化差，多形性，大小不一。核大，胞浆少，容易找到核分裂。可形成不规则的细胞条索和癌巢。

3．粘液腺癌：此型癌肿组织中出现大量粘液为特征。粘液成分占全部癌组织的60％以上时，方能诊断为粘液腺癌。以此为诊断标准，粘液腺癌占结直肠腺癌的10％～20％。

4．未分化癌：肿瘤内癌细胞弥漫成片，或呈团块状，不形成腺管状或其他组织结构。

5．腺鳞癌：腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内，两种成分充分混合。

6．小细胞癌：癌细胞体积小，稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列，胞浆少。

7．鳞形细胞癌：癌细胞呈典型的鳞癌结构，多为中度至低度分化。偶尔找见角化现象和细胞间桥。多位于肛管。

8．类癌：癌细胞大小、形态、染色较均匀一致，典型的类癌细胞呈多边形，胞浆中等，核圆，染色不深，常见巢团状缎带状、腺泡状等多种结构。

（三）梗阻性结肠癌的病理特点

(1)大肠癌性梗阻70％位于左半结肠，右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半结肠梗阻位于结肠肝区。

(2)病理学的研究表明，54％梗阻性癌为浸润型癌，呈环周生长，并有极为显著的纤维组织反应；60％梗阻性癌属Dukes’C和D期。

【临床表现】

（一）大便性状和习惯改变

1.便血：肿瘤表现与正常粘膜不同，与粪便摩擦后易出血，低位大肠癌中，粪便较干硬，故便血常见。

2.脓血便和粘液便：几乎所有的肛肠肿瘤发生出血时粪便检查都不是单纯的血便，粪便中混有脓细胞和粘液则是最常见的表现。

3．大便习惯改变：大便习惯改变包括便秘、腹泻或二者交替，排便不尽，排便困难等。

4．大便形状改变：肛肠肿瘤在生长到一定大小时常使大便形状改变，表现为大便变细变形。

(二)腹痛和腹部不适  是肛肠肿瘤的常见症状，原因如下几个方面：①肿瘤局部侵犯；②肿瘤所致的肠道刺激；③肿瘤所致肠梗阻穿孔等。

(三)腹部肿块  大肠癌腹部肿物的发生率为47．7％～80％，当肿瘤局限于肠壁，与其
他器官或组织无粘连时，肿物尚可推动，或随体位有所变化。当肿瘤外侵并与其他组织粘连时，肿块常较固定。

(四)急慢性肠梗阻 当肿瘤生长到一定大小后，可以阻塞肠腔引起完全性或不完全性梗阻症状。特点是常呈进行性加重，非手术方法难以缓解。

(五)慢性消耗性表现 随着疾病的进展，患者可以出现慢性消耗性表现，如贫血、消瘦、乏力等。晚期患者可呈恶液质状态。

(六)急性结肠穿孔和腹膜炎表现，据报告结肠癌合并结肠穿孔者占6％左右。

(七)肿瘤转移引起的临床表现

1．肿瘤局部浸润引起的症状：直肠癌盆腔有广泛浸润时，可引起腰部及骶部的酸痛，胀坠感；当肿瘤浸润或压迫坐骨神经、闭孔神经根时可出现坐骨神经和闭孔神经痛；肿瘤向前侵及yindao及膀胱粘膜时，可出现yindao流血和血尿，肿瘤累及两侧输尿管时出现尿闭、尿毒症。

2．肿瘤血道播散引起的症状：距肛门6cm以下的直肠，其血管浸润的机会比上段直肠及结肠高7倍，血道转移最常见的部位是肝、肺、骨，临床上可出现相应的症状。

3．种植播散引起的临床症状：癌肿侵及浆膜面时，癌细胞可脱落进入游离腹腔，种植于腹膜面、膀胱直肠窝等部位，直肠指诊可触及该区结节。

4．淋巴道转移的临床症状：在锁骨上淋巴结转移为肿瘤晚期之表现。

【并发症】

(一)大肠肿瘤性肠梗阻

1．病理生理变化

(1)肠膨胀：结肠是细菌大量繁殖，发酵产生的气体量显著增加，疼痛造成吞咽气体量也增加，胃肠分泌液吸收障碍，并通过回盲瓣不断排入结肠。梗阻近端结肠进行性膨胀，腹压升高，隔肌上移，出现循环呼吸功能障碍。

(2)体液丢失：任何原因的梗阻均可出现液体量丢失现象。尤其在肠管出现绞窄时，大量液体丢失，严重脱水，血液浓缩，血容量下降，导致休克。

(3)电解质紊乱：大肠的梗阻大量的肠分泌液，血浆或血液丢失，不可避免地伴有电解质丢失，酸碱平衡失调，导致严重的电解质紊乱。

(4)感染和毒血症：随着梗阻的不断发展，肠壁变薄，通透性增加或因肠坏死穿孔大量细茵和毒素进入到腹膜腔，引起严重的细菌性腹膜炎和毒血症，导致感染中毒性休克，多脏器功能衰竭甚至死亡。

2．梗阻性结肠癌的病理特点

(1)大肠癌性梗阻70％位于左半结肠，右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20％～30％，其中30％的左半结肠梗阻位于结肠肝区。

(2)病理学的研究表明，54％梗阻性癌为浸润型癌，呈环周生长，并有极为显著的纤维组织反应；60％梗阻性癌属Dukes’C和D期。

3．重视结肠梗阻所致的绞窄性梗阻，如有以下情况应高度警惕肠绞窄的可能。

(1)腹痛发作急剧，由阵发性转为持续性疼痛，肠鸣音由亢进转为减弱或消失。

(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。

(3)出现明显的腹膜刺激征。

(4)腹胀不对称，腹部可触及痛性肿块。

(5)腹部x线检查可见独立胀大的结肠袢和气液平面。

(6)腹穿抽出暗红色血性液。

4．大肠癌所致肠梗阻的处理原则

(1)I期治愈性措施：适用于一般情况尚好，原发肿瘤尚能根治性切除，无显著I期肠吻合不利因素者。

(2)Ⅱ期不治愈性措施：应强调力求使肿瘤切除手术置于I期手术中，Ⅱ期手术仅是肠道连续性重建的内容，适用于一般情况尚好，原发肿瘤有根治性切除机会但有显著I期吻合不利因素者。

(3)减少肿瘤负荷措施：对于原发灶尚能切除但无根治时机者，应力求切除原发灶，酌情行I期肠吻合或肠造口术。

(4)缓解症状措施：对确无肿瘤切除时机者，酌情行分流术(肠吻合)或肠造口术以缓解肠梗阻症状。

(二)结肠癌性穿孔

1．病理改变及临床表现

(1)急性穿孔腹膜炎型：其特点是肿瘤导致的结肠穿孔与腹腔相通，裂口较大，大量结肠内容物流入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎，临床上，患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位肠梗阻，有腹痛、腹胀和停止排便等前驱症状；腹部不对称可见肠型，全腹压痛，有肌紧张。

(2)亚急性穿孔脓肿型：病理上穿孔往往发生在原发癌灶部位，而且无结肠梗阻存在。往往因肿瘤的不断生长，癌中心部营养障碍，发生坏死、破溃、脱落与腹腔相通。因穿孔小，肿瘤近端肠腔无梗阻，肠腔内压力不高，结肠内流入腹腔的量少而缓，周围组织粘连形成局部包裹性脓肿或炎性包块。临床上患者在穿孔前期往往无急腹症的临床表现，等腹腔脓肿形成时，患者可出现局限性腹痛，持续高热，血象升高，腹部触及有明显压痛的肿块。

(3)慢性穿孔结肠内瘘：结肠癌的浸润性生长使周围组织和邻近器官受累与原发性癌粘连原发癌灶坏死，脱落。穿孔时穿透邻近受累器官，形成各种类型的结肠瘘，临床上常见的脏器内瘘为结肠回肠瘘，结肠空肠瘘，结肠十二指肠瘘和结肠胃瘘。

2．治疗

(1)急性穿孔腹膜炎的处理：癌性结肠穿孔所致的腹膜炎，穿孔时间短，在3～4小时以内经短时间的术前积极准备，应争取行肿瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重，腹腔污染严重或穿孔后伴有休克，不能耐受较大手术者，行Ⅰ期造口，腹腔引流，Ⅱ期肿瘤切除吻合术为宜。

(2)结肠癌穿孔脓肿形成的处理：右半结肠和近端横结肠穿孔所致的脓肿行I期肿瘤切除吻合是可行的，远端横结肠和左半结肠穿孔所致的脓肿应首选Hartman's手术，若病人中毒症状重。以先引流脓肿然后Ⅱ期肿瘤切除吻合为宜。

(3)结肠癌性内瘘的处理：因这种类型的结肠癌性穿孔无急性临床过程，一般不必急症手术处理，应在充分的术前准备情况下择期手术，争取Ⅰ期根治术或肿瘤切除术。

(三)肛肠肿瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一，根据出血的速度和临床上分为3种类型，急性大出血，显性出血和隐性出血。对肛肠肿瘤致下消化道出血的治疗原则包括两个方面，其一为出血的控制，其二为病因肿瘤本身治疗。应根据失血的类型，患者一般情况及肿瘤等方面的情况综合考虑，酌情单独实施或两者同时兼顾。

【转移与扩散】

结直肠癌局部直接向周围组织和器官侵犯和扩展。向远方扩展可通过淋巴和血液，淋巴扩散多沿肠系膜脉管到腹膜后和主动脉旁淋巴结。肛门癌则最常转移到腹股沟淋巴结而不是腹膜后淋巴结。血行转移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直肠癌易向两侧累犯盆腔组织，尔后再直接奔肺。大肠癌浸润肠壁浆膜层时，癌细胞脱落于腹膜腔而发生种植播散。广泛种植时可出现癌性腹水。