痛风

【诊断】【治疗措施】【发病机理】【流行病学】【临床表现】【并发症】【辅助检查】【鉴别诊断】【预后】  

【概述】

痛风（gout）是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高所引起的疾病。目前，世界各地均有痛风人病例报告，国内自从1948年首次报告以来，随着人民生活水平的提高和饮食结构的改变，本病逐渐增多，在高原游牧地区和青海和西藏更为多见。

【诊断】

关于痛风诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准，美国Holmes标准以及日本修订标准。兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准（1977）：

1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶；

2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶；

3.具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。

⑴1次以上的急性关节炎发作；

⑵炎症表现在1d内达到高峰；

⑶单关节炎发作；

⑷患病关节皮肤呈暗红色；

⑸第一跖关节疼痛或肿胀；

⑹单侧发作累及第一跖趾关节；

⑺单侧发作累及跗骨关节；

⑻有可疑的痛风石；

⑼高尿酸血症；

⑽X线显示关节非对称性肿胀；

⑾X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；

⑿关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。

【治疗措施】

饮食治疗

原则

（一）保持理想体重

流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关。临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。

（二）限制食物嘌呤摄取量

有学者建议，每日嘌呤摄取量应在100～150mg以下，尤其应该限制摄取富含嘌呤的食物

由于蛋白质在体内具有特殊作用，摄食过多蛋白质，也可使内生性尿酸增加，故亦应适当限制。

（三）鼓励选食硷性食品

含有较多钠、钾、钙、镁等元素的食物，在体内氧化生成碱性氧化物，如蔬菜、马玲薯、甘薯、奶类等，生理上称为碱性食物。水果如柑桔等，经体内代谢后留下丰富的硷性元素钾故亦为碱性食品。增加碱性食品摄取，可以降低血清和尿酸的酸度，甚至使尿液呈硷性，从而增加尿酸在尿中的可溶性

（四）保障尿量充沛

如病人心肺功能正常，应维持尿量2000ml/d左右，以促进尿酸排泄。因此，病人每日液体摄入总量，应达2500～3000ml。饮料当以普通开水、茶水、矿泉水、汽水和果汁等为宜。但浓茶、咖啡、可可等饮料，有兴奋植物神经系统作用，可能引起痛风发作，故应避免，为了防止夜间尿浓缩，能在睡前或夜半适当饮水，当更适宜。

方法

（一）限制总热量

总热量根据病人理想体重按休息状态计算，通常不超过每日105～126kJ(25～30kcal)/kg。临床经验表明，成年病人若属度以上肥胖者（超重30%～50%），每日总热量超过6300kJ，往往不能使体重下降。下述方法，可供限制总热量，减轻体重参考。

1.超重30%～50%及以上病人  总热量以6300kJ/d起始，分为三餐供给。一个月后改为5460kJ/d；或在原饮食基础上减少热能2310～4620kJ/d，以每周减轻体重0.5～1.0kg为目的。

2.超重或轻度肥胖者  总热量以6300kJ/d起始，分三餐供给；或在原饮食基础上减少热能525～1050kJ/d，藉以达到每月减肥.5～1.0kg的目的。

（二）三大营养的分配

在限制总热量前提下，三大营养素的分配原则是：高碳水化合物、中等量蛋白质和低脂肪。

1.碳水化合物  碳水化合物包括蔬菜和水果，应占总热量的65%～70%。这也符合国人的饮食习惯，如此，可以减少脂肪分解产生酮体，有利于尿酸盐排泄。但应尽量少食蔗糖或甜菜糖。

2.蛋白质  蛋白质应占总热量的11%～15%，通常每日为0.57～1.0g/kg。主要选用牛奶、奶酪、脱脂奶粉和蛋类的蛋白部分。因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白，能够提供组织代谢不断更新的需要，又含嘌呤甚少，对痛风病人几乎不产生不良影响。但酸奶因含乳酸较多，对痛风病人不利，故不宜饮用。

3.脂肪  总热量的其余部分，则以脂类补充，通常为40～50g/d。由于脂肪氧化产生热量，约为碳水化合物或蛋白质的二倍，为降低病人体重，无疑应该限制。

注意事项

（一）避免饮酒

酒的主要成分是乙醇，它可诱发糖原异生障碍，导致体内乳酸和酮体积聚。乳酸和酮体中的β-羟丁酸能竞争性抑制尿酸排泄。

（二）限制嘌呤个体化

限制漂呤含量的摄取，应该根据病人病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸药应用情况分别对待，即符合病人的个体情况。

（三）注意食品烹调方法

合理的烹调方法，可以减少食品中含有的漂呤量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品、调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。

  抗痛风药临床药理学

目前，对痛风仍无根治药物。药物治疗的目的限于：①尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发；②预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积；③预防尿酸性肾结石；④治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。

概括抗痛风药物有下述六类（表36-9）。

表36-9  抗痛风药分类

痛风炎症干扰药 降尿酸药 （一）秋水仙碱 （一）尿酸促排药 （二）非甾体抗炎药类 （二）抑制尿酸生成类 （三）肾上腺皮质激素类 （三）具有双重药理作用类 　      1.兼有降糖作用的尿酸促排药
     2.兼有降脂作用的尿酸促排药
     3.兼有降压作用的尿酸促排药

一、痛风炎症干扰药

（一）秋水仙碱

从公元6世纪起，本药即用于治疗急性痛风，对痛风具有选择性消炎作用，可干扰尿酸盐微晶体炎症反应。故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物，能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退24～48h内消失。但局部肿胀可持续数日或更久。其可能的作用机制：①抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；②抑制溶酶体和乳酸的释放；③提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。

用法  口服，首剂0.5～1.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日1～3次。一般在10～12h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过6～8mg。静脉给药具有效果快和胃肠反应少的优点，特别适用于溃疡病或手术恢复期的急性发作者。用法为2mg溶于20ml生理盐水内缓慢静注，视病情4～6h后可再给药1mg，但于1次发作中，总量不应超过4～5mg。已接受预防性用药者，总量不得超过2mg。值得注意的是静脉给药时胃肠反应少，中毒不易发现，需在给药前后检查血白细胞。本药局部刺激作用强，故不得漏出血管外。

副作用及其处理  胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。严重者可发生出血性胃肠炎。少数病例用药后可引起白细胞减少、再生障碍性贫血、脱发和肌病。出现腹泻尚需要继续用药时，可服易蒙停或在每次便后服用复方樟脑酊1～4ml，直到腹泻停止。长期服药必须观察血象，骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；亦可增强安非他明、紧上腺素和麻黄素的作用；降低抗凝剂及抗高血压药的作用，故伍用时需应注意药物相关作用，酌情调节其用量。

（二）非甾抗炎药

非甾体抗炎药（NSAIDs）用于治疗大多数急性痛风都非常有效，此类药物的副作用比秋水仙碱小，即使在发作开始后数日给药亦有效。另外，NSAIDs的疗效亦因副作用而受到限制。最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害。前者有消化不良、恶心、上腹痛、溃疡、出血等；后者包括肾病综合征、间质性肾炎、肾乳头坏死和急性肾衰。NSAIDs抑制环氧合酶，这对肾功能正常病人一般不十分重要，但在肾功能不全或心力衰竭病人用这类药治疗可能会加重高血压、水潴留和氮质血症。

吲哚美辛（消炎痛）治疗痛风急性发作，常用5mc，每日3～4次至症状明显改善，然后减为25mg，每日3～4次。可使90%病人关节痛在2～4h内减轻，但有下述主要副作用：①胃肠反应，重者可以引起溃疡病或消化道出血；②头痛、眩晕；③偶见引起皮疹、哮喘、白细胞减少、暂时性人格解体等。

其它NSAIDS  如羟基保泰松、布洛芬、甲氧萘丙酸、炎痛喜康、优布芬、甲氧灭酸等治疗急性痛风都证明有效。开始时均应用全治疗量，至临床症状明显改善，然后减量至完全停药。可根据病人情况和药物毒副作用来决定药物的选择和取舍。常用NSAIDs的药代动力学、临床特点和用法。

（三）肾上腺皮质激素类

严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或NSAIDs无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用本类药物。其中以促明上腺皮质激素（ACTH）效果最佳。常用25～50U加入葡萄糖液500ml内静脉滴注，维持8h滴完，每日1次或50U肌注，每6～8h1次，均连用2～3d。亦可以琥珀酸氢化可的松200～300mg，每日1次静脉滴入，或泼尼松30mg/d，分次口服。由于ACTH或皮质类固醇撤药后发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松25～50mg作关节腔内局部注射。亦可用去炎松10～25mg、醋酸泼尼松龙25mg或双醋酸氢化可的松5mg局部注射，疼痛常在12～24h内完全缓解。采用本类药物加麻醉剂同时作关节腔内注射疗效与日俱增，如以去炎松5～20mg加2%利多卡因2～3ml，或0.25%普鲁卡因10～20ml，或0.75%布比卡因2～3ml，后者维持时间更长。

二、降尿酸药

降尿酸药通常均无消炎镇痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作，或者延缓急性发作的缓解。故在开始采用降尿酸药时，应该预防性给予痛风炎症干扰药，直至血清尿酸降至375μmol/L(6mg/dl)以下。

（一）尿酸促排药

本类药物具有下述三种作用：①抑制肾小管对尿酸的重吸收；②增加肾小管对尿酸的分泌；③增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。为了防止尿路尿酸结石的形成，服药过程中，应尽量硷化尿液，维持晨尿pH6.2～6.5，并保持尿量充沛。

1.丙磺舒（羟苯磺胺probenoeidum）  1950年首先发现的排尿酸药。胃肠吸收完全，血清半衰期6～12h，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。故其最大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%～45%；若日服2g，增加60%。一般初服0.25g，2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量每日不得超过3g。

主要副作用：胃肠反应、发热、皮疹等，偶见溶血性贫血。于本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。

2.磺吡酮（苯磺唑酮sulfinpyrazone）  本药为保泰松的衍生物，故有微弱的消炎镇痛作用。排尿酸作用明显强于丙磺舒，日服300～400mg，作用相当于丙磺舒的1.0～1.5g。胃肠吸收良好，一次服药作用可持续10h。本药尚有抑制血小板凝聚和延长血小板存活时间的作用，故对伴有血液流变学改变者，尤为适合。用法为开始口服50mg，每日2次。其后每周增加100mg，直到血清尿酸降至正常水平。但最大剂量不得超过每日800mg。本药副作用和禁忌证与保泰松相同。文献报告10%～15%有胃肠反应，个别病人用药期间引起肾功能衰竭。

3.苯溴马隆（苯溴香豆酮、痛风等、benzbromarone）  本药为苯骈呋喃衍生物。口服易吸收，服后3小时内血清尿酸开始下降，4～5h后尿酸清除率达高峰，24h后血清尿酸降低66.5%，作用持续48h。对于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。用法为每晨口服40～80mg（微晶型片）100～200mg（非微晶型片）。主要副作用有胃肠功能紊乱、肾绞痛、痛风急性发作、皮疹等，偶见骨髓抑制。肾小球滤过率低于20mg/min者应用无效。国内采用本药治疗痛风，总有效率为89%。

（二）抑制尿酸生成类

本类药物的突出代表是嘌呤醇（别嘌醇，alopurinol）其化学结构与次黄嘌呤相仿。

通过竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤不能氧化成黄嘌呤，黄不能转化为尿酸。人肾对次黄嘌呤和黄嘌呤的清除率比尿酸高，且次黄嘌呤极易溶解，故对肾脏不致造成损害。吸收后经肝代谢成易溶于水的异黄嘌呤，经尿液排出。本药半衰期1～3h。服药后1～2d，血清尿酸开始下降，7～14d达到高峰，通常3～6个月血清尿酸降至正常。本药适应证包括：①采用低嘌呤饮食治疗后，24h尿酸排泄量仍大于600mg(3054mmol)者；②对尿酸排泄药无产、过敏或不能耐受者；③肾功能显著减退和有尿酸直性肾病或尿酸性尿路结石者；④淋巴细胞增生性或粒细胞增生性疾病化疗或放疗开始前；⑤严重砂石性痛风伴有大量尿酸盐积蓄、高尿酸血症或尿酸排泄不增多，亦无尿路结石才。

开始口服50mg，每日2～3次，然后每周或隔周增加100mg。严重病例最大剂量1000mg/d。国内常用300～600mg/d，1～3周后，血清尿酸降至178.4～297.4μmol/L(3～5mg/dl)，尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.1～0.2g，每日2～3次。若与尿酸排泄药合并应用，剂量酌增，因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。

副作用发生率约为3%～5%。常见副作用包括：①过敏性皮疹、荨麻疹、药物热、嗜酸性白细胞增多等；②骨髓抑制性白细胞减少、溶血性贫血；③中毒性肝炎或一过性谷丙转氨酶升高；④血管炎及眼损害；⑤黄嘌呤结石。笔者应用该药治疗高尿酸血症曾见两例发生严重剥脱性皮炎，均经停药和应用皮质固醇而治愈。

（三）具有双重药理作用类

1.兼有降糖作用的尿酸促排药   降脂酰胺（halofenate）化学结构与祛脂乙酯（xlofibrate，益多酯）相仿，均为苯氧乙酸衍生物。口服后迅速水解为游离酸型与血浆蛋白广泛结合，约50%经尿排出。血浆半衰期43h，明显长于祛脂乙酯。尿中分泌的活性成分，可为丙磺舒和对氨马尿酸（PAH）抑制。当尿呈酸性的，它不受甘露醇利尿作用的影响，而呈硷性时，则分泌增多，并且在加用利尿剂后进一步增强。

降脂酸酰的降脂机制是抑制肝脏合成脂质，对于甘油三酯的作用强于降低胆固醇，能平均降低甘油三酯45%～50%。排尿酸作用部分是由于抑制肾小管对于尿酸的重吸收。效力与丙磺舒相仿，口服0.25g每日3次，可降低血清尿酸盐和增加尿尿酸。此外，尚有抑制血小板凝聚和降低血糖作用。由于痛风病人常合并IV型高脂蛋白血症、高血糖和血小板凝聚增加，故为痛风治疗的一种有价值的药物。副作用主要为胃部不适和皮疹。