痛风(4)

表36-3  引起继发性痛风的主要疾病

核酸代谢亢进 肾排泄尿酸盐减少 真性红细胞增多症 高血压肾病 先天性心脏病、慢性肺部疾病所致的继发性红细胞增多症 慢性骨髓增生 铅中毒肾炎 多发性骨髓瘤 限制总热量引起血浆β-羟丁酸升高 慢性溶血性贫血 服用双氢克尿塞、吡嗪酰胺等药物 急性或慢性白血病 干扰尿酸排泄 淋巴瘤 各种癌肿化疗或放疗后

（二）血清尿酸盐含量明显升高

继发性较原发性痛风血清尿酸盐含量升高显著，有高达4759μmol/L(80mg/dl)者。从表36-4可见，＞594μmol/L者继发性痛风占75%，而原发性仅占31%。与血清尿酸盐升高同时，24h尿酸排泄量亦明显增设，如表36-5。但若病人肾脏排泄功能降低，则24h尿酸排泄量，可以不增加。

（三）痛风症状不典型

由于原发病疾病症状较重，病程较短，痛风性关节炎症状较轻且不典型，很少形成痛风结节，以致原发疾病症状往往掩盖痛风症状，加之有些原发疾病，迅速进入垂危阶段，，也使继发性痛风易被忽略。

表36-4  血清尿酸盐含量与痛风发病的关系

血清尿酸盐含量μmol/L(mg/dl) 原发性（%） 继发性（%） 297.4～351.0(5.0～5.9) 1 5 357.0～410.4(6.0～6.9) 2 0 416.4～470.0(7.0～7.9) 17 0 475.9～529.4(8.0～8.9) 26 10 535.4～588.9(9.0～9.9) 23 10 594.8～648.4(10.0～10.9) 17 15 654.3～707.9(11.0～11.9) 7 15 713.8～767.3(12.0～12.9) 4 15 773.3～1130.2(13.0～19.0) 3 30

表36-5  24h尿酸排泄量与痛风发病的关系

尿酸排泄量mmol/d(mg24h) 原发性（%） 继发性（%） ≤2.36（≤400） 12 9 2.37～2.95（401～500） 17 3 2.96～3.54（501～600） 19 29 3.55～4.72（601～800） 31 23 4.73～5.9（801～1000） 16 17 ＞5.9（＞1000） 6 20

（四）多有肾脏受累

由原发疾病引致肾脏病变，诱发肾功能不全自不待言，即使因核酸代谢增加引起的继发性痛风，也可因血尿酸明显升高和尿酸大量排泄，而引起少尿型或多尿型急性肾功能衰竭和形成尿路结石。

【并发症】

痛风常合并下列并发症与伴随症。

（一）高脂血症

痛风病人中有75%～84%合并高甘油三酯血症。甘油三酯升高程度与血清尿酸含量升高呈正相关。

（二）肥胖

痛风病人平均超重18%～30%，新近研究发现，血清尿酸盐含量随着人体体表面积的增加而升高。痛风与肥胖并存与摄食超量有一定联系，普查资料证实，高尿酸血症与肥胖亦呈正相关。

（三）高血压病

痛风病人约有40%～50%合并高血压病，更多病人则伴有波动性高血压。通常多在急性痛风性关节炎发作后血压开始升高，年龄常在40岁以后。高血压病人中高尿酸血症发病率显著高于一般人群，在未治疗的高血压病人中约占58%。

（四）糖尿病

痛风合并显性糖尿病占3%～35%，糖耐量降低占21～73%。反之，在糖尿病病人中有.1%～9%患有痛风性关节炎，2%～50%病人有高尿酸血症。Engelhardt认为，肥胖可诱发高尿酸血症和高血糖，故将肥胖、痛风、糖尿病定为三联症。然而，流行病学调查结果血糖浓度与血清尿酸盐浓度不相关。

【辅助检查】

实验室检查，对于痛风诊断具有重要意义，特别是尿酸盐的发现，是确诊的依据。

一、血、尿常规和血沉

1.血常规和血沉检查  急性发作期，外周血白细胞计数升高，通常为（10～20）×10⁹/L，很少超过20×10⁹/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，通常小于60mm/h。

2.尿常规检查  病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。

二、血尿酸测定

急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定，男性416μmol/L(7mg/dl)，女性＞357μmol/L(6mg/dl)，具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%～3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。有三种解释：①中心体温和外周关节温度梯度差较大；②机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；③已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。

三、尿尿酸含量测定在

在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性chengren24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛风，而尿尿酸大于750mg/24h，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。

四、关节腔穿刺检查

急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有极其重要诊断意义。即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。约95%以上急性痛风性关节炎滑液中可发现尿酸盐结晶。图1为镜下所见。

图1  滑吓液白细胞吞噬尿酸钠结晶电镜所见

（一）偏振光显微镜检查

将滑液置于玻片上，在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象。用第一级红色补偿棱镜，尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色，垂直时呈蓝色。

（二）普通显微镜检查

尿酸钠结晶呈杆状针状，检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后，离心沉淀，取沉淀物镜检，可以提高其检出率。

（三）紫外分光光度计测定

采用紫外分光光度计，对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠，是痛风最有价值的方法。方法是首先测定待测标本的吸收光谱，然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较。若两者相同，则测定物质即为已知化合物。

（四）紫尿酸胺（murexide）试验

对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本，可行本试验以便进一步予以确认，此法简便易行。其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。

（五）尿酸盐溶解试验

在有尿酸盐结晶的滑液中，加入尿酸酶保温后，尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。

五、痛风结节内容物检查

对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物，或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片，按上述方法检查，查到特异性尿酸盐的阳性率极高。

六、X线摄片检查

尿酸盐易于在小关节内及其附近沉积，引起慢性炎症反应和软骨、骨皮质破坏。这些部位摄片，可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰，有利于与其它关节病变鉴别。在孟昭亨等报告的160例中，76例（60.3%）骨皮质有上述典型改变，其中4例引起骨折。

总之，实验室检查是确诊痛风和观察病情演变不可缺少的方法，尤其是发现尿酸盐结晶，是提高痛风诊断质量的关键。

【鉴别诊断】

（一）急性期的鉴别诊断

1.急性风湿性关节炎  病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：①青少年多见；②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史；③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性；④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现；⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO＞500U，抗链球菌激酶＞80U、抗透明质酸酶＞128U；⑥水杨酸制剂治疗有效；⑦血尿酸含量正常。

2.假性痛风  由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起，尤以A型急性性发作时，表现与痛风酷似。但有下述特点：①老年人多见；②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节；③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变；④血清尿酸含量往往正常；⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体；⑥秋水仙碱治疗效果较差。

3.化脓性关节炎  主要为金黄色葡萄球菌所致，鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶；②多发生岁重大关节如髋、膝关节，并伴有高热、寒颤等症状；③关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌；④滑液中无尿酸盐结晶；⑤抗前风药物治疗无效。

4.外伤性关节炎  ①有关节外伤史；②受累关节固定，无游走性；③滑液中无尿酸盐结晶；④血清尿酸不高。

5.淋病性关节炎  急性发作侵犯趾关节与痛风相似，但有下述特点：①有冶游史或淋病表现；②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性，无尿酸结晶；③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效，可资鉴别。

（二）慢性期的鉴别诊断

1.慢性类风湿怀关节炎  本病常呈慢性经过，约10%病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆。但本病：①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀，与单侧不对称的痛风关节炎截然不同；②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄，有时部分关节面融合，骨质普遍疏松，但无骨皮质缺损性改变；③活动期类风湿因子阳性，关节液无尿酸盐结晶查见。

2.银屑病性关节炎  本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：①多数病人关节病变发生于银屑病之后；②病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；③X线像可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状；④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。

3.结核变态反应性关节炎  由结核杆菌感染引起变态反应所致。①常先累及小关节，逐渐波及大关节，且有多发性、游走性特征；②病人体内有活动性结核病灶；③可有急性关节炎病史；也可仅表现为慢性关节痛，但从无关节强直畸形；④关节周围皮肤常有结节红斑；⑤X线摄片显示骨质疏松，无骨皮质缺损性改变；⑥滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶；⑦结核菌素试验强阳性，抗痨治疗有效。

（三）误诊

痛风较易误诊。在欧美等国家，由于痛风比较多见，以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内，由于痛风比较少见，常易将痛风诊为非痛风疾病。作者认为，主要原因有二：一是诊断者对于痛风缺乏认识；二是痛风表现不够典型。

1.痛风的漏诊

痛风性关节炎是被误诊的疾病，急性期以误诊风湿性关节炎为最多，发作间期以类风湿性关节炎为常见。此外，外科医师常将痛风误诊为丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等。

对于痛风合并的尿酸性尿路结石，由于结石症可以为痛风的首发症状，故易误诊为单纯尿路结石，而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物，则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。

2.被误诊为痛风的疾病

另一方面在痛风多发地区，常将一些有关节表现的其它疾病，误诊为痛风，这些疾病包括：老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛、高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等。1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中，有164例（1.8%）非痛风病人被误诊为痛风，其中有风湿性关节炎、假性痛风、纤维织炎、银屑病性关节炎等。

3.值得吸取的经验

近十余年来，国内痛风的发病率确有增加趋势，为了防止漏诊，下述经验可供参考：

1.熟悉痛风的临床特征  痛风临床表现确有许多特点，熟悉这些特点，是防止漏诊的前提。

2.了解高尿酸血症的演变  痛风急性发作前或发作时，绝大多数病人血尿酸升高。