创伤性鼻中隔穿孔

【治疗措施】【病因学】【临床表现】  

【概述】

创伤性鼻中隔穿孔多由外伤或鼻中隔矫正手术后遗症引起的，其临床表现与大小部位有关，多有少量鼻出血或涕中带血等症状。

【治疗措施】

创伤性鼻中隔穿孔，如属中小穿孔，粘膜组织缺损少，而全身及局部情况允许时，可随即进行清创减张缝合，或以邻近粘骨膜瓣移位进行缝合修补。若穿孔较大，粘膜缺损又多，虽早期可勉强缝合修补，但最后多难以愈合，宜缓期进行为妥。对鼻中隔穿孔的修补手术，因术野狭小，操作不便，又无统一标准术式，故有一定难度。手术应根据穿孔的大小、部位的前后、粘膜状态等，灵活而慎重的设计和选择手术方式，一般公认同时联合应用数种方法，穿孔愈合的效果最好。国内有些地方创用鼻小柱揭翻进路鼻中隔穿孔骨膜嵌植修补法，步骤如下：

1.体位与麻醉：若用全麻，取仰卧位；若局麻则半坐位，用加有稀释肾上腺素的1%利多卡因作两侧眶下神经阻滞及鼻小柱与前鼻孔缘的浸润注射；用1%达克罗宁棉片作表面鼻腔麻醉。

2.切口：在鼻小柱根部横切达皮下，两端沿前鼻孔内缘向两侧如海鸥展翅般延伸至前鼻孔外缘，使该切口基本上隐藏于前鼻孔内。

3.揭翻鼻小柱：在切口内锐性分离皮下组织沿大翼软骨内侧脚前缘向上揭翻鼻小柱，连同部分鼻尖与鼻孔前缘的皮肤一并上翻钩起，使两侧大翼软骨的圆顶亦显露少许。

4.剥离鼻中隔：在两侧大翼软骨的内侧脚之间剥离鼻中隔软骨及骨质，必须细致地保持两侧软骨膜少受损伤，在鼻孔区注射勿使穿孔扩大。整个剥离面积要够大，上方达到中隔软骨与筛骨垂直板的顶部，下方要包括鼻底粘骨膜。

5.粘骨膜减张错位缝合：在两侧鼻底外侧处及一侧鼻顶处作粘骨膜减张切口，在鼻孔处两侧粘骨膜的孔各自作外侧缝合，由于两侧减张程度不一，故缝合口自然错位而不在同一水平。

6.自体骨膜瓣嵌植：在胫骨前内面切取骨膜一片，因其直径收缩率大于50%，故切取面积的直径应为鼻孔直径的一半，夹植于穿孔水平（图1）并与一侧软骨膜在上部缝合一针以免夹植的位置不清。

图1 两侧粘骨膜减张错位缝合及自体骨膜瓣嵌植

7.鼻腔堵塞：两侧鼻腔各用橡皮指套内装多层堵塞，松紧适当。

8.缝合切创：注意鼻小柱皮瓣正确复位。

9.术后处理：术后48h撤除堵塞，术后第6天切创拆线；第6～8天修补创拆线（若张力不大可以第6天拆线）。

本术式修补鼻中隔穿孔的特点：进路相对宽畅，减张相对充分，缝合相对牢固，失败率相对减低，术式相对新颖。

【病因学】

1.外伤：如弹片或枪弹伤、刺伤、切伤等。

2.手术后遗症：如鼻中隔矫正术时不慎引起对穿；冷冻、激光、电灼等掌握不当以至软骨坏死；化学腐蚀剂烧灼过度亦能引起。

3.血肿感染：鼻部撞击、挫伤后常致鼻中隔血肿，若有继发感染可形成脓肿，致软骨大片坏死而穿孔。

【临床表现】

与穿孔的大小部位有关，穿孔大者，鼻粘膜干燥，甚至呈萎缩状态，穿孔边缘易有痂皮或脓痂附着，经常发生少量鼻出血或涕中带血，其他还可有鼻阻塞、嗅觉减退、头痛等。位于前部的小穿孔，症状一般较轻，呼吸时可出现吹哨音，剧烈活动时更为明显。而位于鼻中隔后部的穿孔多无明显症状。