上颌窦恶性肿瘤(2)

图3  分离出上颌骨上壁

（1）眶下缘切口  （2）游离眶底筋膜  （3）横断鼻泪管

图4  电凝筛前筛后动脉

图5  凿断上颌结节与翼突间的联结

图6  中线劈开硬腭

图7  缝合切口

上颌骨切除术的某些问题仍有争论：①关于创腔植皮问题：主张植皮者认为植皮可以加速创面上皮化，避免长期渗出、结痂和肉芽组织增生。不植皮也可自行上皮化而达到上述目的，但需要的时间较长，故多数学者认为植皮利大于弊。②关于硬腭缺损的处理：单纯硬腭骨受累者，切除硬腭骨后可保留硬腭粘骨膜，如硬腭骨粘膜也同时受侵，则全切除术后可用鼻中隔移位修复其缺损。传统的方法是安装牙托，以保证病人术后正常进食和语言交流。③眶下壁缺损修复：上颌窦恶性肿瘤累及眶下壁骨切除术后，如筋膜囊完整，可不必重建，或转移鼻中隔予以重建。眶下壁部分缺损，可用自体骨或人工材料重建，以防眶内容疝入创腔造成眼球移位。④眶内容物剜除：主要适用于肿瘤已穿破眶筋膜囊或累及球后造成失明的病人。眶内容全切除后，如能保留结膜囊，重建眶底，仍可安装义眼，否则可用带蒂肌皮瓣修复眶内缺损。⑤牙槽突切除：上颌窦癌累及整个牙槽突骨者较少，故目前主张上颌窦底有肿瘤浸润者，仍可作保留部分牙槽突的上颌骨切除术。

3.根治性上颌骨切除术  根治性上颌骨切除术（Radical maxillectomy）适用于上颌骨恶性肿瘤已广泛侵及翼腭窝、翼颌间隙、颞下窝或颅底者。

手术步骤基本与上颌骨切除术相同。但应根据肿瘤侵犯范围作以下变通：

（1）切口  按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上适当伸延。

（2）将面颊皮瓣向外下翻转，以更大范围暴露上颌骨前壁、梨状孔、鼻腔侧壁、上颌骨额突、鼻骨、眶下缘外侧、颊肌、咬肌、下颌关节、腮腺前段、下颌骨升支的一部分、额及颞肌下部。

（3）暴露下颌骨升支，自颧弓下缘切断啼肌附着处，并将咬肌向下翻转。自颧弓上切断颞肌，将颞肌向上翻转，切断颞下颌韧带及下颌关节囊，使下颌关节脱位，游离下颌关节突，切断附着其上的翼外肌，自颧弓中段截断，这样可为进一步切除颞下窝及翼腭窝之肿瘤提供良好视野。

（4）切断下颌骨升支分离下颌骨升支内侧区附着的软组织，充分止血后，用钢丝锯将升支从颈部下方锯断，取下或向前翻转，这时颞下窝、口腔外侧区、眶下裂、蝶骨、翼突外板的外侧区及上颌骨后外壁，均得到良好显示。如翼外肌已有肿瘤侵及，可将其从翼内肌上分离下来并予切除。如翼腭窝已有肿瘤生长，应连同翼突一并切除。但因其间有翼丛等较丰富血供，应注意止血。颈外及颌内动脉结扎有助于术中减少出血和肿瘤切除。

（5）移除眶底，根据眶底受累程度，可作全眶底或部分眶底切除术，术后缺损处理方法同前述。

（6）完整切除颧骨、眶下壁、鼻腔外侧壁、硬腭、上颌结节及蝶骨翼突的联系，连同窦内或鼻腔肿瘤整块切除。对切除之骨断端，可用骨锉予以磨平，以减少因骨刺刺激造成病人术后不适或头痛。根治性上颌骨切除后，常导致面部塌陷畸形，其矫正手术可一期或二期完成。

【病理改变】

根据国内外文献报道，上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌，约占80%；其次有未分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。

【临床表现】

上颌窦恶性肿瘤因其腔隙较大，原发部位不同，故早期可无症状，多于检查中发现。待肿瘤逐渐长大，影响周围组织结构和功能时，可产生相应的症状和体征。如向鼻腔发展，则有鼻塞，流粘脓鼻涕带血和有臭味。鼻腔检查，可见鼻腔外侧壁内移至鼻腔狭窄。有时中鼻道或鼻腔有肿物，这是活检明确病理诊断的有利时机。肿瘤侵及鼻泪管，可出现泪溢现象。累及上颌窦前壁，则有面颊肿胀、畸形和面麻疼痛。肿瘤向底部浸润，患者常出现牙痛、牙龈肿胀、牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等，此时易误诊为牙病，经拔牙治疗后其症状反而加重。肿瘤亦可向上颌窦后壁发展，侵及翼腭窝，引起张口困难。若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内，可出现眼球移位及视力障碍等。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦，可经翼上颌窝、翼腭窝，进而破坏翼腭窝顶，或累及颞下窝，进入颅中窝。凡临床内眦部出现包块、张口困难、颈部隆起、顽固性头痛、耳痛等症状，均提示有颅底或颅内转移可能。上颌窦恶性肿瘤，约1/2有淋巴结转移。