脑脓肿

【概述】

中耳炎细菌多经骨质破坏直接进入颅内血管较少的白质内形成脓肿，急性中耳炎细菌也可经粘膜血管血栓侵入，血行性感染者甚少。大脑多于小脑，又以大脑颞叶为最多，其次为枕顶区，男性多于女性，青少年易罹患，个别人可患多发性脓肿，大小脑可同时受累，甚至有两侧同时患脑脓肿者。

【诊断】

过去多采用脑血管、脑室和气脑等特殊造影，依靠血管和脑室的移位来诊断，操作麻烦，反应重，而且诊断价值不很高。自CT和MRI问世之后，已基本取代了上述检查。

【治疗措施】

（一）保守治疗  感染细菌多为变形和绿脓杆菌，次为金黄色葡萄球菌，广谱抗生素应首选青霉素、氯霉素和先锋霉素等。早期用药脑膜脑炎期可完全治愈，已形成脓肿者，其水肿反应可明显缩小。少量多次输血，增强机体抵抗力，及时纠正电解质紊乱，应用20%甘露醇脱水治疗。

（二）手术治疗  一般情况许可，应首先进行乳突根治探查，最好采用电钻切除骨质，以免用凿震破脓肿造成感染扩散。术中应清除胆脂瘤、腐骨及肉芽，寻找感染进入颅内的瘘口，并经此口探入脓肿处，然后进行穿刺抽脓、冲洗和注药，可用5～10ml水溶青霉素20万U或链霉素0.5g缓慢注入脓腔内，不能注入脓腔之外，否则可引起癫痫发作等刺激现象。有时可用直径0.3～0.5cm橡皮管插入脓腔内引流，并定期进行药物冲洗。穿刺时宜用钝头带有套管针穿刺大脑颞叶，方向为内上、前上和后上，深度不超过3～4cm。因乳突腔狭小，穿刺方向受一定限制，有时穿不到较大的脓腔，如多次穿刺不中可改在乳突外，行颅骨环钻穿刺，因方向和角度不受限制，穿中的可能性较大，可采用同样冲洗注药处理。一般2～3次穿刺抽脓注药即可治愈。如为多囊或多发性脓肿多次穿刺不愈，应改行开颅脓肿切除术。根据临床经验，过去脓肿切开引流术效果最差，除脓肿表浅贴近硬脑膜者外，已很少采用。其缺点为脓肿深在，引流不畅，而且伤口暴露于外，易造成复杂性感染。据笔者统计251例脑脓肿治疗效果（1977年），总死亡率为19.1%；单纯抽脓死亡率为17.3%；脓肿切除死亡率为17.1%；而切开引流死亡率为22.6%。可见单纯穿刺抽脓与脓肿切除术疗效相似，而且均优于单纯切开引流术，故单纯穿刺抽脓注药应作为首选手术治疗方法。

【临床表现】

1.脓肿毒素中毒现象  如头痛、食欲不振和面色苍白等。

2.颅内压高现象  出现头痛、嗜睡、恶心、呕吐等，70%发生眼底水肿。

3.占位性体征  大脑可出现单瘫、偏瘫、偏盲和失语，并可出现病理反射。小脑可出现患侧肌张力减弱、共济失调、轮替不能及多发性颅神经麻痹等。有时可大小脑症状同时出现，非常复杂。