吞咽障碍的评定方法

吞咽障碍的评定方法
(1)    摄食前的一般评价 ①基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。②全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。③意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。④高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。
(2)    摄食-吞咽功能评价 ①口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。②吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B.“饮水试验”：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，瞩患者取坐位，将30 ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。
(3)    摄食过程评价 评价内容包括①先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。②准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。③口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。④咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。⑤食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。
此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。
(4)    辅助性检查
为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。

吞咽障碍的评定意义
(1)筛查吞咽障碍是否存在；
(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；
(3)确定患者有无误咽的危险因素；
(4) 确定是否需要改变提供营养的手段；
(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。

对一般症状的评价
噎食：什么时候噎住
咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳
痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰
咽部异样感、食物残留感
胸口食物堵塞感
喉部酸液回流
声音：食后有无变化
食欲是否低下
进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物
进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下
进食方式改变：脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落
进食时疲劳
体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注意
屡患吞咽性肺炎
口腔内污物

 吞咽困难是食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现。由口腔、咽喉、食道疾患引起，有相关器官解剖结构异常改变的，为器质性吞咽障碍；而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍，为功能性吞咽障碍。多数功能性吞咽障碍患者的吞咽功能可逐渐恢复，但仍有部分患者不能自行缓解，需要进行专门的康复治疗。
一、    临床和康复评定：
(一)临床诊断要点：
1、临床观察患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽，痰中混有食物、反复发作性肺炎等吞咽障碍的典型症状。
2、通过影象学检查找出发生障碍的确切部位。
功能评定：详细、全面地评价，有助于有的放矢地制定康复训练计划。

（二）    功能评价
1. 饮水试验
    为一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，一般可分为下述五种情况：
   a.一饮而尽，无呛咳；
   b.两次以上喝完，无呛咳；
   c.一饮而尽，有呛咳；
   d.两次以上喝完，有呛咳；
   e.呛咳多次发生，不能将水喝完。
   判断：①正常：a，5秒之内喝完；
         ②可疑：a，5秒以上喝完、b；
         ③异常：c，d，e。
2. X线录象造影
     对咽部以下的正确评价，有赖于X线造影录象。
     吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录相技术，以便反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于垂直坐位及30o、60o半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用，对确定有否误咽，更是不可欠缺。一般常把呛咳看作是发生误咽的表现，但是有些老年、危重患者，其喉头、气管的感觉功能低下，即使发生误咽亦不会出现呛咳，所以仅仅依*临床观察是难以作出正确评价的。通过VF检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。在做VF检查时，周边应有吸痰器备用。
3. 认知评定：由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍，故应进行失语、失用、失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。
4. 颅神经检查：尤其是第V、IX、X、XII对颅神经的检查。
5. 其他如构音、口腔器官的检查