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吞咽障碍的评定方法


来源:      作者:      点击:次      时间:2007-03-20

吞咽障碍的评定方法
(1)    摄食前的一般评价 ①基础疾病:把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展,有利于采取不同的康复手段。②全身状态:注意有无发热、脱水、低营养,呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题,确认患者是否属于适合摄食的状态。③意识水平:用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态,确认患者的意识水平是否可进行清醒进食,是否随着时间发生变化。④高级脑功能:观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析。
(2)    摄食-吞咽功能评价 ①口腔功能的观察:仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声(开鼻声:软腭麻痹;湿性嘶哑:声带上部有唾液等残留)、口腔内知觉、味觉等。②吞咽功能的观察:不需要设备,在床边便可进行的测试有以下两种:A.“反复唾液吞咽测试”:被检查者采取坐位,卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指,向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B.“饮水试验”:让患者喝下两三口一茶匙水,如无问题,瞩患者取坐位,将30 ml温水一口咽下,记录饮水情况,I.可一口喝完,无噎呛;II.分两次以上喝完,无噎呛;III.能一次喝完,但有噎呛;IV.分两次以上喝完,且有噎呛;V.常常呛住,难以全部喝完。情况I,若5秒内喝完,为正常;超过5秒,则可疑有吞咽障碍;情况II也为可疑;情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。
(3)    摄食过程评价 评价内容包括①先行期:意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。②准备期:开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动(前后、上下、左右)、下颌(上下、旋转)、咀嚼运动、进食方式变化。③口腔期:吞送(量、方式、所需时间)、口腔内残留。④咽部期:喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。⑤食管期:胸口憋闷、吞入食物逆流。
此外,有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。
(4)    辅助性检查
为正确评价吞咽功能,了解是否有误咽可能及误咽发生的时期,必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备,利用含钡食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。

吞咽障碍的评定意义
(1)筛查吞咽障碍是否存在;
(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据;
(3)确定患者有无误咽的危险因素;
(4) 确定是否需要改变提供营养的手段;
(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。

对一般症状的评价
噎食:什么时候噎住
咳嗽:进食中及食后是否多咳,是否夜咳
痰的性状及量:食物残渣是否多,开始进食是否多痰
咽部异样感、食物残留感
胸口食物堵塞感
喉部酸液回流
声音:食后有无变化
食欲是否低下
进食内容变化:是否只选择容易吞咽的食物
进食时间延长:口内总塞满食物吞咽不下
进食方式改变:脸朝上进食、和着汤汁进食、食物从口中洒落
进食时疲劳
体重减轻、脱水:其它原因不明时尤要注意
屡患吞咽性肺炎
口腔内污物

 吞咽困难是食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现。由口腔、咽喉、食道疾患引起,有相关器官解剖结构异常改变的,为器质性吞咽障碍;而由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常,无器官解剖结构改变的吞咽障碍,为功能性吞咽障碍。多数功能性吞咽障碍患者的吞咽功能可逐渐恢复,但仍有部分患者不能自行缓解,需要进行专门的康复治疗。
一、    临床和康复评定:
(一)临床诊断要点:
1、临床观察患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、咽部不适感、食物残留感及食后咳嗽,痰中混有食物、反复发作性肺炎等吞咽障碍的典型症状。
2、通过影象学检查找出发生障碍的确切部位。
功能评定:详细、全面地评价,有助于有的放矢地制定康复训练计划。

(二)    功能评价
1. 饮水试验
    为一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作如下:患者取坐位,以水杯盛温水30 ml,嘱患者如往常一样饮用,注意观察患者饮水经过,并记录所用时间,一般可分为下述五种情况:
   a.一饮而尽,无呛咳;
   b.两次以上喝完,无呛咳;
   c.一饮而尽,有呛咳;
   d.两次以上喝完,有呛咳;
   e.呛咳多次发生,不能将水喝完。
   判断:①正常:a,5秒之内喝完;
         ②可疑:a,5秒以上喝完、b;
         ③异常:c,d,e。
2. X线录象造影
     对咽部以下的正确评价,有赖于X线造影录象。
     吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动,因此,应用X线透视观察有时较困难,最好采用录相技术,以便反复观察,找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂,将其调成流质或半流质,分别于垂直坐位及30o、60o半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查对观察吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌上凹的残留物非常有用,对确定有否误咽,更是不可欠缺。一般常把呛咳看作是发生误咽的表现,但是有些老年、危重患者,其喉头、气管的感觉功能低下,即使发生误咽亦不会出现呛咳,所以仅仅依*临床观察是难以作出正确评价的。通过VF检查,还可以鉴别吞咽障碍系器质性还是功能性,确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系。在做VF检查时,周边应有吸痰器备用。
3. 认知评定:由于智力及认知功能低下等口腔以外的因素同样可以导致吞咽障碍,故应进行失语、失用、失认、智力等高级脑神经功能方面的检查。
4. 颅神经检查:尤其是第V、IX、X、XII对颅神经的检查。
5. 其他如构音、口腔器官的检查

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