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糖尿病控制状况评价量表
来源： 作者： 点击:次 时间：2009-04-04
| 糖尿病控制状况评价量表 | |||||
| 模块一 糖尿病及并发症症状（得分： ） | 从不 | 有点 | 不明显 | 明显 | 非常明显 |
| 1. 与诊断时相比，现在你三多一少症状有否增加？（ 多饮、 多食、多尿、体重减少） |
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| 2. 你是否有皮肤比以前明显粗糙，颜色变暗并出现色素斑？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 3.当你的手或脚出现伤口时，是否比以前愈合缓慢？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| ４.你是否在平常走路时会突然感到小腿一阵一阵地疼痛， 以致不能正常行走？ |
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| 5.你是否感觉看东西较以前模糊？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 6.你排出的尿液是否有许多泡沫？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 7.你是否有手脚麻木、忽冷忽热、刺痛的感觉？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 8.你有腹泻或便秘吗？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 9.你突然站起来时，是否感到头晕，眼前发黑？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 10.你是否有过尿失禁？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 11.在xingshenghuo时你是否有力不从心或毫无兴趣的感觉？ | □ | □ | □ | □ | □ |
| 模块二 生活习惯（得分： ） |
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