膝关节功能评价记录表

姓名：

性别：

年龄：岁

评定日期：

发病日期：

入院日期：

诊断：

评定者（签名）：

项目

标准

左

右

备录

1. 疼痛

无 日常动作无痛，时有疲劳或沉重感

30

30

患者具体表现：

轻 长距离（1000m）行走时轻微疼痛

25

25

中 步行时疼，经短时休息好转，疼消失

15

15

重 负重时疼痛加重，静止时减轻

5

5

剧 无论静止或活动均有重痛

0

0

2. 关节活

动范围

120°以上 下蹲动作无困难

20

20

实测角度：

左侧： °

右侧： °

90°～119° 可上楼梯，可从坐椅位站起

15

15

60°～89°   可正常平地行走

10

10

30°～59°   可从地上拾起东西

5

5

0°～29°    可以迈上5cm高的台阶

0

0

3. 主动伸

展受限

无（0～10°）

10

10

实测膝屈曲角度

左侧：°

右侧：°

轻度（11°～30°）

5

5

重度（31°以上）

0

0

4.内外翻畸形（站立位）

无（175°±5°）

10

10

内翻   左 右

外翻   左 右

侧方移动 左 右

轻度（15°以下）

5

5

重度（16°以上）

0

0

5.步行能力（不借助支具、拐等）

正常      日常活动无限制

20

单拐 有时用（）

 经常用（）

双拐 有时用（）

      经常用（）

轮椅 有时 经常

轻度障碍 可步行500-1000m

15

中度障碍 可步行500m以内

10

重度障碍 仅限于室内步行

5

不能步行 室内也不能步行

0

6.日常动作

容易 2分

困难 1分

不能 0分

从坐椅位站起（需手扶为困难）

2

1

0

患者的具体表现：

上楼（需扶梯为困难）

2

1

0

下楼（需扶梯为困难）

2

1

0

单脚站立（需支撑为困难）

2

1

0

跑步（仅能快速走者为困难）

2

1

0

7.关节水肿

左 ++    +    ±    –

大腿   左   cm

周径： 右   cm

右 ++    +    ±    –

总分