常见周围神经病损的康复

周围神经病损较多，下面简要介绍比较常见的十余种损伤和病变的病因、表现和康复治疗。
一、上肢神经病损
（一）臂丛神经损伤
1.臂丛的组成 臂丛由C5，6，7，8和T1神经根组成。分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。在根、干、束部有神经分支发出，这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义，如图25-2。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。

2.病因 臂丛神经损伤并不少见，上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。

3.损伤的类型和表现 根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。

⑴神经根损伤：可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。①上臂丛神经损伤（C5-7），包括腋、肌皮、肩胛上下神经、肩胛背神经、胸长神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹。主要表现为肩不能上举，肘不能屈曲而能伸，屈腕力减弱，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌和肱二头肌萎缩明显，前臂旋前亦有障碍，手指活动尚正常。②下臂丛神经损伤（C8T1），包括前臂及臂内侧皮神经、尺神经麻痹，正中神经和桡神经部分麻痹。表现为手功能丧失或严重障碍，肩肘腕关节活动尚好。常出现患侧Horner征。检查时，可见手内部肌全部萎缩，尤以骨间肌为甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。

⑵神经干损伤：可分为神经上干（C5，6）、中干（C7）、和下干（C8T1）损伤。①上干损伤出现腋神经、肌皮神经、肩胛上神经麻痹，桡神经和正中神经部分麻痹，临床表现与上臂丛损失相似。②中干独立损伤在临床上少见，除了短期内伸肌群肌力有影响外，无明显的临床症状和体征。③下干损伤出现尺神经、正中神经内侧根、上臂和前臂内侧皮伸肌麻痹，表现与下臂丛损伤相似，即手功能全部丧失。

⑶神经束损伤：神经束损伤后所产生的症状体征十分规则，根据臂丛结构就可明确诊断。①外侧束损伤，出现肌皮、正中神经外侧根、胸前神经麻痹。②内侧束损伤，出现尺、正中神经内侧根、胸前内侧神经麻痹。③后束损伤，肩胛下神经、胸背神经、腋神经、桡神经麻痹。

⑷全臂丛神经损伤：全臂丛损伤的后果严重，在损伤早期，整个上肢呈弛缓性麻痹，各关节不能主动运动。由于斜方肌功能存在，有耸肩运动。上肢感觉除了臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失。肢体远端肿胀，并出现Horner综合征。

4.诊断和康复评定 可按以下步骤进行：①首先确定有无臂丛损伤；②进一步区分根、干、束、支的损伤；③对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎缩、耸肩受阻，提示上干节前损伤。若出现Horner征，提示下干节前损伤。肌电图和体感诱发电位有利于节前节后损伤的鉴别；④确定损伤的范围和程度；⑤功能状况评定。

在采集病史、详细体检、明确诊断、全面评定之后，制订一份完整的康复方案并不难，但应考虑到由于臂丛损伤常可伴有头部创伤、脊椎或肢体骨折，也常伴有血管或其他神经损伤，不应忽视这些伴随损伤。对于较复杂的损伤，有时诊断有困难、或病情经常变化，康复计划也应及时随之改变。

5.康复治疗 由于臂丛神经的组成复杂、分支多、行程长，损伤后的功能障碍严重，康复治疗是一项长期而艰苦的工作。
（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生：可采用脉冲高频透热（短波、微波）、红外线、激光照射、低中频电疗、磁疗等物理治疗；神经营养因子（NGF、bFGF、神经节苷酯）、维生素、改善微循环等药物治疗。

（2）止痛治疗：TENS、HVPC、干扰电疗、电针、超声波、半导体激光等物理治疗，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭也可选用。对某些顽固性疼痛需行脊髓电刺激疗法或手术治疗。

（3）感觉重建：对感觉丧失尤其是手的感觉丧失，需进行感觉重建训练，如有感觉过敏，则应进行脱敏治疗。二者方法相似，可采用不同形状、不同材料的各种物体让病人触摸，体会不同的感觉，逐渐恢复分辨能力。

（4）增强肌力：肌力在3级以下时，可用神经肌肉电刺激治疗瘫痪的肌肉，被动活动、主动助力运动减慢肌肉萎缩，增加肌力。肌力达3级以上时，应进行抗阻练习。如患肢功能不能恢复，应训练健肢代偿，或在行肌腱移位术、肌腱重建术后用功能性电刺激治疗。

（5）防治软组织挛缩和关节僵硬：按摩患肢各肌群，被动活动各关节；超声波、温热治疗、中频电疗等物理治疗能消炎消肿，松解粘连；使用矫形器预防或矫正畸形，对上臂丛损伤，采用外展支架保护患肢，对下臂丛损伤，用腕手夹板使腕关节保持在功能位。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗等治疗。

（6）治疗肿胀：臂丛损伤后肌肉失去了运动功能，也失去了对上肢静脉的挤压回流作用，特别是当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，易发生肿胀。治疗可采用肩吊带、三角巾悬吊患肢，主动、被动活动，按摩，顺序充气循环治疗，低中频电疗、高频透热、磁疗等，注意悬吊时间不能太长，否则因上肢缺少活动而加重水肿，每天应多次取下悬吊带进行运动。对腋部疤痕挛缩可用音频电疗、超声波、热疗，或手术切除。

（7）心理治疗：由于臂丛损伤后，一侧肢体丧失了大部分功能，不仅严重影响劳动工作，病人的日常生活自理也十分困难，加上恢复慢，病程长，因此病人是极其痛苦的。应该同情病人的处境，鼓励病人战胜疾病，树立信心。

（8）作业治疗和职业治疗：对严重的臂丛损伤病人，也是不可缺少的康复治疗项目。

6.手术治疗 若保守治疗3个1月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。

（二）腋神经（C5，6）损伤
1. 病因 腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤（图25-3）。由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外，手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。